Cập nhật phân chia giai đoạn ung thư dạ dày theo tnm (tổng quan)

Nội dung text: Cập nhật phân chia giai đoạn ung thư dạ dày theo tnm (tổng quan)

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 CẬP NHẬT PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY THEO TNM (TỔNG QUAN) u u * * TÓM TẮT Phân chia giai đoạn bệnh ung thư theo hệ thống TNM là hoạt động cơ bản trong nghiên cứu ung thư học, dựa trên sự phát triển của khối u, tình trạng di căn hạch lympho và tình trạng di căn xa. Hơn 50 năm qua, hệ thống TNM được Ủy ban Phòng chống Ung thư Thế giới (UICC), Hội Chống Ung thư Mỹ (AJCC) và Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA) xuất bản sửa đổi. Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày (UTDD) theo theo hệ thống TNM có vai trò quan trọng trong việc lập kế hoạch và đánh giá kết quả điều trị, trao đổi thông tin và tiên lượng bệnh. Trước đây, quan điểm phân chia giai đoạn UTDD của 3 tổ chức UICC, AJCC và JGCA không thống nhất dẫn đến việc nghiên cứu, so sánh, đánh giá kết quả điều trị gặp nhiều khó khăn. UICC và AJCC đã 7 lần và JGCA đã 3 lần công bố bảng phân chia giai đoạn theo TNM. Năm 2010, lần đầu tiên 3 tổ chức UICC, AJCC và JGCA thống nhất cách phân chia giai đoạn UTDD theo hệ thống TNM. * Từ khóa: Ung th• d¹ dµy; Ph©n chia giai đoạn; Giai ®o¹n TNM. UPDATE OF TNM CLASSIFICATION FOR GASTRIC CANCER (REVIEW) SUMMARY Classification of cancer stage is one of the fundamental activities in oncology, it was based on the development of tumors, lymph node metastasis status and distant metastasis. For over 50 yaers, TNM system was published and modified by Union for International Cancer control (UICC), American Joint Committee on Cancer (AJCC) and Japanese Gastric Cancer Association (JGCA). TNM classification of gastric cancer is important to plan the treatment and evaluation of the results of treatment, give some indications of prognosis and the exchange of informations. Previously, UICC, AJCC and JGCA didn’t have the same classification of stomach cancer, so there are a lot of difficulties in researching, comparing and evaluating treatment. UICC, AJCC has 7 times and JGCA has 3 times announces for TNM staging system of gastric cancer. In 2010, for the first time, UICC, AJCC and JGCA have the same classification of gastric cancer. * Key words: Gastric cancer; Classification; Satge TNM. ĐẶT VẤN ĐỀ Nghiên cứu Ung thư Quốc tế, năm 2008 thế Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính phổ giới có 989.600 ca mới mắc và 738.000 biến hàng đầu trong bệnh ung thư đường ca tử vong, chiếm 8% tổng số bệnh ung tiêu hóa. Theo thông báo của Tổ chức thư và 10% tổng số tử vong [10]. * Bệnh viện Qu©n y 103 ười p ả i ( orrespo di ): ( oc it 76@ oo.com) à ậ bài: 05/05/2014 à p ả biệ đá iá bài báo: 10/09/2014 à bài báo được đ : 24/09/2014 172
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Điều trị UTDD chủ yếu bằng phẫu thuật bạn đọc cập nhật rõ hơn về phân chia giai và tiên lượng sau mổ phụ thuộc nhiều vào đoạn trong điều trị UTDD. giai đoạn bệnh. Phân chia giai đoạn bệnh PHÂN LOẠI TNM THEO UICC VÀ AJCC ung thư theo hệ thống TNM được Ủy ban Phòng chống Ung thư Thế giới (UICC) đưa * Năm 1977, ấn bản đầu tiên của AJCC vào sử dụng từ năm 1954, Kennedy đề nghị phân chia giai đoạn UTDD theo hệ thống áp dụng cho UTDD từ năm 1966. Đến năm TNM như sau [3]: 1972, phân loại theo hệ thống TNM được - T: mức độ xâm lấn vào thành dạ dày. Hiệp hội Chống Ung thư Mỹ (AJCC) áp + Tx: không xác định được tình trạng xâm dụng. Năm 1977, AJCC ra ấn bản đầu tiên lấn. về phân chia giai đoạn UTDD theo TNM, sau + T0: không có bằng chứng của u nguyên này UICC đều sử dụng các ấn bản của phát. AJCC [1, 3, 4, 9]. + T1: u xâm lấn lớp niêm mạc hoặc hạ Hội Nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) niêm mạc. phân chia giai đoạn theo TNM từ năm 1962. Năm 1995, lần thứ nhất ấn bản bằng + T2: u xâm lấn lớp cơ, đến lớp thanh mạc. tiếng Anh được công bố, năm 1998 được + T3: u xâm lấn qua thanh mạc, chưa vào chỉnh sửa lần 2. Tuy nhiên, cách phân chia cơ quan lân cận. giai đoạn của JGCA khác với AJCC và + T4: u xâm lấn qua thanh mạc vào tổ UICC ở cách phân chia giai đoạn hạch [6, 7, chức lân cận. 9]. - N: tình trạng di căn hạch. Trên thế giới có nhiều cách phân chia giai + Nx: không xác định được tình trạng di đoạn UTDD khác nhau, tuy nhiên không căn hạch. đồng nhất và thiếu chính xác về giai đoạn UTDD. Năm 1997, Anthony khảo sát 13 + N0: không có di căn hạch khu vực. quyển sách giáo khoa và tạp chí ngoại khoa. + N1: di căn hạch trong phạm vi 3 cm dọc Kết quả: 15% sách không đề cập đến phân theo bờ cong nhỏ và bờ cong lớn dạ dày. chia giai đoạn, 8% nêu không đúng, 23% + N2: di căn hạch ngoài phạm vi 3 cm nêu cách phân chia đã lỗi thời và 46% nêu theo động mạch (ĐM) vị trái, ĐM lách, ĐM không chính xác [5]. thân tạng và ĐM gan chung. Tại Việt Nam, năm 1975 Nguyễn Văn Vân + N3: di căn các hạch xa trong ổ bụng đã phân chia UTDD thành 3 giai đoạn: thời dọc theo ĐM chủ, dây chằng gan tá tràng, kỳ đầu, thời kỳ phát triển và thời kỳ chót. mạc treo tràng, ở mặt sau tụy. Phạm Duy Hiển (2007) phân chia theo - M: di căn xa. UICC/AJCC (1997) và JGCA (1998), chưa + M0: không có di căn xa. có tài liệu nào áp dụng cách phân chia thống nhất của 3 tổ chức UICC, AJCC và JGCA + M1: xác định được có di căn xa như [1]. Do vậy, chúng tôi viết bài báo này giúp phúc mạc, gan, não, phổi. 173
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 + Mx: không xác định được tình trạng di + T3: u xâm lấn qua thanh mạc, chưa vào căn xa. cơ quan lân cận. - Các mức phân chia giai đoạn như sau. + T4: u xâm lấn qua thanh mạc vào tổ chức lân cận. + Giai đoạn I: T1, N0, M0. - N: tình trạng di căn hạch (hình 1). + Giai đoạn II: T2, N0, M0. + Nx: không xác định được tình trạng di T3, N0, M0. căn hạch. + Giai đoạn III: T1-4, N1-3, M0, còn có thể + N0: không có di căn hạch khu vực. cắt bỏ được. + N1: di căn hạch trong phạm vi 3 cm tÝnh + Giai đoạn IV: T1-3, N3, M0, không thể cắt từ mép u nguyên phát. bỏ được. + N2: di căn hạch ngoài phạm vi 3 cm T4, N0-3, M0, không thể cắt bỏ được. tính từ mép u nguyên phát hoặc dọc theo Tx, Nx, M1. ĐM vị trái, ĐM gan chung, ĐM lách và ĐM * Năm 1983, ấn bản lần 2 của AJCC thay thân tạng. đổi về độ xâm lấn: Tis ung thư biểu mô tại chỗ, không xâm lấn mô đệm, T1 xâm lấn lớp niêm mạc và hạ niêm, T2 xâm lấn lớp cơ, T3 xâm lấn tới dưới thanh mạc; T4a xâm lấn thanh mạc và T4b xâm lấn cơ quan lân cận. Như vậy, thêm giai đoạn 0 (T0, N0, M0). * Năm 1987 và 1992, ấn bản lần 3 và 4 của UICC/AJCC có sự thay đổi ở độ xâm lấn và giai đoạn hạch di căn như sau [9] (bảng 1): - T: mức độ xâm lấn vào thành dạ dày. + Tx: không xác định được tình trạng xâm lấn. + T0: không có bằng chứng của u nguyên phát. + Tis: ung thư biểu mô tại chỗ, không xâm lấn mô đệm. + T1: u xâm lấn lớp niêm mạc hoặc hạ niêm mạc. Hình 1: Nhóm hạch UTDD theo AJCC th + T2: u xâm lấn lớp cơ, đến lớp thanh 4 (1992) [9]. mạc. - M: di căn xa. + MX: di căn xa không được xác định. + M0: không có di căn xa. 174
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 + M1: di căn xa các cơ quan, di căn hạch + N0: không có hạch di căn. cuống gan, dọc ĐM chủ, mạc treo ruột, sau + N1: di căn từ 1 - 6 hạch vùng. tụy (ở nhóm N3 trong ấn bản lần 1 và 2) + N2: di căn từ 7 - 15 hạch vùng. được xem là di căn xa. + N3: di căn > 15 hạch vùng. th Bảng 1: UICC/AJCC 4 [9]. (Hạch vùng bao gồm các hạch dọc bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, dọc theo ĐM vị trái, ĐM gan chung, ĐM lách, mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, cuống gan, rốn lách, vùng tá tràng đầu tụy. Các hạch phía sau đầu tụy, cạnh ĐM chủ bụng, tĩnh mạch cửa, mạc treo ruột, sau phúc mạc được xem là di căn xa). - M: di căn xa. Không thay đổi so với ấn bản lần 3 và 4. th Phân chia giai đoạn lần thứ 5, UICC Bảng 2: UICC/AJCC 5 [9]. khuyến cáo phải vét được tối thiểu 15 hạch. So sánh sự khác biệt ấn bản 4th và 5th, Kranenbarg nghiên cứu ngẫu nhiên 633 BN được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D1 và D2. Tỷ lệ sống 5 năm theo phiên bản 4th ở các giai đoạn hạch N0, N1 và N2 lần lượt là 72%, 34% và 27%, trong đó tỷ lệ sống theo phiên bản 5th ở các giai đoạn hạch N0, N1, N2, N3 và Nx lần lượt là 75%, 38%, Năm 1997, UICC/AJCC đưa ra bảng 19%, 8% và 65%. Để kiểm định giá trị tiên phân chia giai đoạn UTDD lần thứ 5, xác lượng của các ấn bản, tác giả lấy nhóm N1 định giai đoạn hạch di căn không căn cứ vào theo UICC 4th, chia thành 2 nhóm mới theo vị trí giải phẫu như trước mà căn cứ vào số UICC 5th N1 (169 BN) và N2 (37 BN), tỷ lệ lượng hạch di căn [4]. Năm 2002, tái bản lần sống 5 năm có sự khác biệt rõ rệt với p = thứ 6 không thay đổi về phân chia giai đoạn 0,0063. Nhóm N2 được chia thành 3 nhóm UTDD (bảng 2). (N1, N2 và N3) theo UICC 5th, tỷ lệ sống 5 - T: mức độ xâm lấn vào thành dạ dày năm cũng khác biệt rõ rệt với p = 0,0005. không thay đổi so với ấn bản 4. Phân tích hồi quy cho thấy phân chia giai - N: tình trạng di căn hạch. đoạn bệnh UICC 5th hợp lý và có giá trị + Nx: hạch khu vực không được đánh giá. 175
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 th M0 tiên lượng cao hơn so với phiên bản 4 T2 IB IIA IIB IIIA IV [8]. T3 IIA IIB IIIA IIIB IV * Năm 2009, UICC/AJCC đưa ra bảng T4a IIB IIIA IIIB IIIC IV phân chia giai đoạn lần thứ 7, thay đổi giai T4b IIIB IIIB IIIC IIIC IV đoạn hạch di căn và mức độ xâm lấn [2, 10] (bảng 3). M1 IV IV IV IV IV - T: xâm lấn vào thành dạ dày. Phân chia giai đoạn UTDD lần thứ 7 của + T0: không có bằng chứng của u UICC chi tiết hơn, do chia nhỏ nhóm hạch di nguyên phát. căn. Kiểm chứng giá trị tiên lượng của ấn th + Tis: ung thư biểu mô tại chỗ, không bản lần 7 , Ahn và CS nghiên cứu 9.998 BN xâm lấn mô đệm. được phẫu thuật triệt để R0 vét trên 14 hạch. Kết quả: sống 5 năm tích lũy các giai + T1a: u khu trú lớp niêm mạc. đoạn như sau: IA: 95,1%; IB: 88,4%; IIA: + T1b: u xâm lấn hạ niêm mạc. 84,0%; IIB: 71,7%; IIIA: 58,4%; IIIB: 41,3% + T2: u xâm lấn lớp cơ. và IIIC: 26,1%; có sự khác biệt rõ rệt với + T3: u xâm lấn lớp dưới thanh mạc. p < 0,001 [2]. UICC/AJCC 7th được xem là + T4a: u xâm lấn thanh mạc, chưa vào cơ phân loại có giá trị tiên lượng tốt, phù hợp quan lân cận. với sự phát triển nhanh của các phương + T4b: u xâm lấn qua thanh mạc vào tổ pháp chẩn đoán và điều trị UTDD. chức lân cận. PHÂN LOẠI THEO JGCA - N: di căn hạch. Hội UTDD Nhật Bản JGCA đã 3 lần đưa +Nx: không xác định. ra phiên bản phân loại UTDD bằng tiếng Anh + N0: không có hạch di căn. vào những năm 1995, 1998 và 2011. Điểm + N1: di căn từ 1 - 2 hạch. khác cơ bản giữa JGCA ở phân loại lần 1 và + N2: di căn từ 3 - 6 hạch. 2 so với UICC ở cách phân chia giai đoạn hạch theo vị trí giải phẫu. Năm 1998, JGCA + N3a: di căn từ 7 - 15 hạch. bổ sung thêm xét nghiệm dịch ổ bụng tìm tế + N3b: di căn > 15 hạch. bào ung thư để phân chia giai đoạn [6, 7, 9] - M: di căn xa. (bảng 5). + M : không xác định. X - T: xâm lấn thành dạ dày: thống nhất với +.M0: không có di căn xa, M1: có di UICC/AJCC 5th. căn xa. - N: các nhóm hạch được đánh số theo vị Bảng 3: Giai đoạn theo UICC 7th. trí giải phẫu và chia thành 3 chặng, cụ thể các chặng hạch theo bảng 4. M0 M1 - M: di căn xa. M0: không di căn xa; M1: N0 N1 N2 N3 có di căn xa. T1 IA IB IIA IIB IV Bảng 4: Chặng hạch JGCA 2nd [6]. 176
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 N 1/3 dưới 1/3 giữa 1/3 trên N1 3, 4d, 5, 6 1, 3, 4sb, 4d, 1, 2, 3, 5, 6 4sa, 4sb N2 1, 7, 8a, 9, 7, 8a, 9, 11p, 4d, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v 12a 10, 11pd, N3 4sb, 8p, 12b, 2, 4sa, 8p, 10, 5, 6, 8p, 12a, 12p, 13, 11d, 12bp, 13, 12b, 12p, 16a2, 16b1 16a2, 16b1 16a2, 16b1 M1 2, 4sa, 10, 14a, 15, 16a1, 13, 14v, 14a, 11d, 14a, 15, 16b2 15, 16a1, 16b2 16a1, 16b2 Bảng 6: Giai đoạn theo JGCA 3rd. Hình 2: Nhóm hạch theo JGCA 2nd. - H: di căn gan. H0: không di căn gan; H1: di căn gan. - P: di căn phúc mạc. P0: không di căn; P1: có di căn phúc mạc. - CY: xét nghiệm dịch ổ bụng: CY0: không có tế bào ung thư; CY1: có tế bào ung thư. Bảng 5: Giai đoạn theo JGCA 2nd. 177
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Phân chia giai đoạn UTDD có vai trò quan trọng trong trao đổi thông tin về bệnh giữa các vùng khác nhau. Bảng phân loại hợp lý không những giúp bác sỹ có chiến thuật điều trị đúng, đánh giá chính xác kết quả điều trị mà còn cho biết tiên lượng đúng về bệnh. Hy vọng với bảng phân loại mới của UICC, AJCC và JGCA sẽ giúp bác sỹ điều trị và các nhà nghiên cứu lâm sàng so sánh, rd đánh giá hiệu quả của phương pháp điều Hình 3: Các nhóm hạch theo JGCA 3 trị chính xác hơn, ngày càng góp phần nâng (2011) [7]. cao hiệu quả trong điều trị bệnh UTDD. Giai đoạn bệnh phụ thuộc vào số lượng hạch di căn hay vị trí hạch?. Sayegh và CS TÀI LIỆU THAM KHẢO phân tích nghiên cứu của Karpeh, Lee, 1. Phạm Duy Hiển. Ung thư dạ dày. Nhà xuất Kranenbarg, Ichikura và thấy số lượng hạch bản Y học. Hà Nội. 2007. di căn có ý nghĩa tiên lượng chính xác hơn 2. Ahn H.S, Lee H.J et al. Evaluation of the vị trí hạch [9]. Hơn nữa, cần phải thống nhất Seventh American Joint Committee on Cancer/ cách đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ giữa International Union against cancer classification JGCA và UICC. Năm 2011, JGCA đã ra ấn of gastric adenocarcinoma in comparison with the Sixth Classification. Cancer. 2010, 15, bản 3rd phù hợp với UICC/AJCC 7th [7, 10] pp.5592-5598. (bảng 6). Ấn bản lần 3rd của JGCA đánh giá 3. American Joint Committee for Cancer xâm lấn thành dạ dày (T), hạch di căn sau staging and end results reporting: Staging of mổ (N) thống nhất với UICC/AJCC 7th. Di cancer or stomach. Manual for Staging of căn gan (H1), di căn phúc mạc (P1), dịch ổ Cancer. First Printing. Chicago, 1977, Chapter 8, bụng (CY) có tế bào ung thư được xem là di pp.71-76. căn xa (M1). 4. American Joint Committee on Cancer. Như vậy, sau nhiều vòng đàm phán đã đi AJCC cancer staging manual, fifth edition. Part đến thống nhất về phân chia giai đoạn bệnh II: Staging of cancer at specific anatomic sites. UTDD sau mổ của 3 tổ chức: UICC, AJCC Lippincott, Philadelphia. 1997, Chapter10: Stomach, và JGCA. Bảng phân loại này được các tác pp.71-76. giả cho rằng phức tạp hơn và có độ chính 5. Anthony S.Y et al. Accuracy of current xác cao hơn trong việc dự báo và tiên lượng educational literature on the staging of gastric [2, 7, 10]. carcinoma. World J Surg.1997. 21, pp.237-239. 6. Japanese Gastric Cancer Association. KẾT LUẬN Japanese classification of gastric carcinoma - 178
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 2nd English edition. Gastric Cancer. 1998, 1, prognostic value. British Journal of Cancer. 2001, pp.10-24. 84 (1), pp.64-71. 9. Sayegh M.E et al. TNM and Japanese 7. Japanese Gastric Cancer Association. staging systems for gastric cancer: How do they Japanese classification of gastric carcinoma: coexist?. Gastric Cancer. 2004, 7, pp.140-148. 3rd English edition. Gastric Cancer. 2011, 14, 10. Union for International Cancer control (UICC). pp.101-112. TNM 7th edition due December changes between th th 8. Kranenbarg E.K, Hermans J et al. the 6 and 7 edition. 2009. Evaluation of the 5th edition of the TNM classification for gastric cancer: improved 179