Can thiệp nội mạch điều trị tổn thương mạch máu trong chấn thương gan tại bệnh viện Việt Đức

Nội dung text: Can thiệp nội mạch điều trị tổn thương mạch máu trong chấn thương gan tại bệnh viện Việt Đức

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG MẠCH MÁU TRONG CHẤN THƢƠNG GAN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Nguyễn Mậu Định*; Nguyễn Duy Huề*; Dư Đức Thiện* Vũ Hoài Linh*; Hoàng Long*; Nguyễn Tiến Quyết* TÓM TẮT Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp can thiệp nội mạch tổn thương động mạch trong chấn thương gan (CTG). 24 bệnh nhân (BN) CTG được chụp mạch và can thiệp mạch tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1 - 2008 đến 6 - 2012. Kết quả: tất cả 24 BN (100%) được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch không còn chảy máu trên phim chụp mạch, không phải chuyển mổ mở để cầm máu sau theo dõi. Đây là 1 phương pháp điều trị hiệu quả, cần được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng. * Từ khóa: Chấn thương gan; Giả phình động mạch gan; Nút mạch. ARTERIAL EMBOLIZATION IN TREATMENT OF LIVER TRAUMA AT VIETDUC HOSPITAL SUMMARY 24 hepatic injury patients underwent angiography and angiography embolization in Vietduc Hospital from 1 - 2008 to 6 - 2012. Result: 100% of the patients undergone embolization were not extravasation in angiography; no patients had hemorrhage, that required laparotomy. This is an effective therapeutic method and it should be widely applied in clinical. * Key words: Liver trauma; Hepatic arterial pseudoaneurysm; Embolization. ĐẶT VẤN ĐỀ hình ảnh, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đã giúp việc chẩn đoán biến chứng mạch Chấn thương tạng gan là một tổn thương máu dễ dàng hơn rất nhiều. CLVT cho phép rất hay gặp trong chấn thương bụng kín, đánh giá chính xác tổn thương phối hợp. đứng thứ 2 sau chấn thương lách. Nguyên Ngoài ra, sự phát triển của các phương nhân gây tử vong là do chảy máu, do đó, pháp hồi sức và phương pháp điều trị ít việc chẩn đoán các biến chứng mạch máu xâm lấn, tỷ lệ thành công của điều trị bảo trong CTG rất quan trọng, vì đây là một biến tồn rất cao; dao động từ 82 - 100%. chứng nặng, có thể dẫn đến tử vong nếu Theo nhiều tác giả trên thế giới, can không được xử trí kịp thời. Trước đây, điều thiệp mạch là một phương pháp hiệu quả trị CTG chủ yếu bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, trong điều trị tổn thương động mạch trong ngày nay có nhiều thay đổi trong điều trị CTG với tỷ lệ thành công cao, giảm tỷ lệ bảo tồn CTG. Với sự tiến bộ của chẩn đoán tử vong do giảm số lượng máu phải truyền. * Bệnh viện Việt Đức Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Lê Trung Hải 65
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 Điều trị can thiệp nội mạch tổn thương + Tình trạng huyết động ổn định từ đầu mạch máu trong CTG kín được áp dụng hoặc sau hồi sức ban đầu (đáp ứng nhanh rộng rãi ở Bệnh viện Việt Đức. Do vậy, với bù dịch, máu). chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm: Đánh + Loại trừ tổn thương tạng trong ổ bụng giá hiệu quả của phương pháp này trong khác phải mổ (tạng rỗng...); (không kể phẫu thực tế lâm sàng. thuật do tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng). * Phương tiện nghiên cứu: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Máy chụp CLVT hai dãy đầu thu Siemens NGHIÊN CỨU Emotion, máy chụp số hóa xóa nền Speed 1. Đối tƣợng nghiên cứu. heart (Shimadzu), các ống thông 5F (Cobra, Từ tháng 1 - 2008 đến tháng 6 - 2012, Yashiro: Terumo), ống thông 2,7 F (progreat: 24 BN được chẩn đoán CTG có thoát thuốc, Terumo), vật liệu nút mạch: gelatin, keo giả phình động mạch hoặc thông động tĩnh histoacryl, lipiodol, fibred coil (Boston). mạch trên CLVT, tiến hành chụp mạch và * Kỹ thuật: làm tắc mạch thành công tại Bệnh viện Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%, chọc Việt Đức. động mạch đùi phải hoặc trái theo phương 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. pháp Seldinger với catheter 5F. Luồn ống sonde 5F, chụp tổng thể động mạch chủ - Mô tả tiến cứu. bụng, sau đó, tùy theo tạng tổn thương mà - Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án tiến hành chụp chọn lọc từng động mạch. chung dựa vào đặc điểm lâm sàng: tuổi, Trong CTG, tiến hành chụp động mạch thân giới, nguyên nhân chấn thương, toàn trạng, tạng và mạc treo tràng trên (chụp động tổn thương phối hợp, chẩn đoán hình ảnh, mạch mạc treo tràng trên nhằm mục đích diễn biến trong quá trình theo dõi, thái độ loại trừ khả năng thay đổi giải phẫu động xử trí, chỉ định chụp mạch can thiệp, kết quả mạch gan). Dùng ống thông 2,7 F chọn lọc điều trị. vào nhánh tổn thương (thoát thuốc, giả * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: phình, thông động tĩnh mạch), chụp kiểm - BN CTG được chụp CLVT có dấu hiệu tra lại để đánh giá chính xác tổn thương. thoát thuốc cản quang thì động mạch, tổn Sau đó, dùng các vật liệu để nút mạch, tuỳ thương giả phình hoặc thông động tĩnh thương tổn mà sử dụng những vật liệu khác mạch trên hình ảnh CLVT. Phân độ tổn nhau. Đa số trường hợp sử dụng vật liệu thương gan theo phân loại của Hội Phẫu keo sinh học histoacryl trộn với lipiodol theo thuật Chấn thương Hoa kỳ (AAST) (1994). tỷ lệ 1:3 hoặc 1:4, ngoài ra, coil là một vật liệu rất tốt, tuy nhiên giá thành cao. Chụp - Về CTG: có chỉ định điều trị bảo tồn kiểm tra động mạch thân tạng, gan chung không mổ dựa vào các tiêu chuẩn: sau nút. 67
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 Phân loại theo AAST, 20/24 BN (4 BN không được phân loại do CTG đã cũ, nên hình thái về mặt chẩn đoán hình ảnh đã thay đổi) được phân độ độ III trở lên, trong đó, 10 BN được phân độ V (50%), độ III và IV là 50%. - Kết quả gần: tất cả BN được nút mạch thành công, trên hình ảnh chụp mạch, các tổn thương mạch loại bỏ hoàn toàn, không BN nào phải chuyển mổ để cầm máu, không có BN nào phải chuyển nút mạch lần 2. Thời gian nằm viện trung bình 12,36 ± 6,21 ngày. Số lượng máu trung bình phải truyền 3,54 ± 3,71 ml, trong đó, 7 BN không phải truyền máu. - Về biến chứng của nút mạch: 1 BN (4,17%) biến chứng hoại tử túi mật phải mổ. Các biến chứng khác như: đau hạ sườn phải, sốt, đau vị trí chọc hết sau 1 tuần điều trị. BÀN LUẬN Hiện nay, trên thế giới nói chung, Việt Nam nói riêng, điều trị bảo tồn CTG trở thành xu hướng chính vì tính hiệu quả của phương pháp này. Từ những năm 1960, KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU chụp mạch đã được biết đến như một Trong 4 năm nghiên cứu, 24 BN (16 nam = phương pháp chẩn đoán CTG [9]. Một số 66,67%; 8 nữ = 33,33%) được chụp mạch thông tin quan trọng từ chụp mạch đã giúp và nút mạch thành công, không còn chảy bác sỹ có hướng xử lý cụ thể. Ngoài giúp máu trên phim chụp mạch, loại bỏ hết tổn xác định các tổn thương mạch máu như thương giả phình, chảy máu thể hoạt động thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng mạch, hoặc thông động tĩnh mạch. giả phình hay thông động tĩnh mạch, chụp BN trẻ nhất 15 tuổi, lớn nhất 81 tuổi. mạch còn giúp phát hiện một số dấu hiệu Độ tuổi trung bình: 35 ± 15,6. Độ tuổi hay khác như tụ máu dưới bao, đường vỡ, ổ tụ gặp nhất từ 15 - 45 (28/37 BN = 41,67%). máu trong nhu mô 68
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 Đến năm 1970, chụp mạch không những mạch (thoát thuốc cản quang thì động có vai trò trong chấn đoán mà còn giữ vị trí mạch) trên CT là 65%, độ đặc hiệu 85%, rất quan trọng trong can thiệp. Walter (1976) giá trị chẩn đoán dương tính 64%, giá trị và Bass (1977) đã ứng dụng chụp động mạch chẩn đoán âm tính 83%; âm tính giả có thể và nút mạch để cầm máu động mạch gan do kỹ thuật chụp: lớp cắt quá dày, không trong CTG. chụp thì động mạch, dương tính giả có thể Tại Bệnh viện Việt Đức, kỹ thuật chụp do thoát thuốc từ tĩnh mạch gan hoặc từ mạch và nút mạch đã được triển khai tĩnh mạch cửa; do một vùng nhu mô gan thường quy để điều trị ho ra máu, nút mạch lành hay lát cắt qua một nhánh mạch bình gan hóa chất điều trị ung thư gan, chảy thường nằm giữa vùng giảm tỷ trọng của máu do vỡ dị dạng mạch thận, chấn thương tổn thương; việc phân tích kỹ các lớp cắt thận..., do đó, có thể triển khai kỹ thuật liên tiếp giúp xác định rõ bản chất của vùng tương đối thuận lợi. tăng tỷ trọng. Poletti đề nghị chỉ định chụp mạch với những trường hợp tổn thương Theo đa số tác giả, chụp mạch và nút gan độ IV, huyết động ổn định, nhưng vùng mạch chọn lọc trong CTG được chỉ định đối tổn thương nhu mô gan lan rộng tới đầu với trường hợp huyết động ổn định từ đầu trung tâm nơi đổ vào tĩnh mạch chủ của hoặc sau hồi sức, chụp CLVT có hình ảnh một trong các tĩnh mạch gan do nhận thấy thoát thuốc cản quang; lâm sàng nghi ngờ trong những trường hợp này, có thể có âm đang chảy máu qua theo dõi: mạch nhanh, tính giả đối với dấu hiệu chảy máu trên CT hemoglobin giảm, phải truyền máu; hoặc và nguy cơ phải mổ cầm máu tăng 3,5 lần; một số trường hợp mất máu chưa loại trừ tuy nhiên, tác giả cũng cho rằng, cho dù tổn nguyên nhân từ gan; hoặc sau mổ chèn thương gan lan rộng đến tĩnh mạch gan gạc cầm máu tạm thời, chảy máu sau mổ cũng không phải là tiêu chuẩn để chỉ định cắt gan. Hagiwara [4] cho rằng nếu vỡ gan mổ, nếu huyết động ổn định. Không có độ IV, V nên kết hợp với lượng dịch phải thoát thuốc cản quang trên CT không có truyền > 2.000 ml/giờ để duy trì huyết động, nghĩa là tổn thương đã cầm máu tuyệt đối, nên chỉ định mổ thay vì nút mạch. Trong máu có thể chảy lại khi huyết áp động mạch nghiên cứu của chúng tôi, tất cả BN đều vỡ tăng, mạch máu hết co thắt hay tan cục gan độ III, IV, V, huyết áp ổn định từ đầu, máu đông [8]. 4/12 BN trong nghiên cứu 2 trường hợp mạch nhanh > 100 lần/phút của Carillo [2] có dấu hiệu thoát thuốc cản ổn định sau bù máu, dịch. Như vậy, cũng quang trên CT chụp mạch và làm tắc mạch như V. Monnin [9], chỉ định chụp mạch, nút ngay, 8 BN biểu hiện chảy máu muộn sau mạch bảo tồn không mổ của chúng tôi bao 2 - 4 ngày, tất cả đều được nút mạch cầm gồm những trường hợp đòi hỏi phải bù máu thành công, không có tử vong. Hagirwara lượng lớn máu, dịch; CTG nặng độ IV, V, [4] đề nghị chụp mạch một cách hệ thống nhưng vẫn cho kết quả tương đương với đối với tất cả CTG nặng (≥ độ III) do nguy các tác giả khác. cơ chảy máu cao, tuy nhiên, Hagiwara lại Ngoài các chỉ định trên, Poletti [6] nghiên không đề cập đến dấu hiệu thoát thuốc cản cứu 72 BN CTG kín cho thấy độ nhạy của quang trên CT. Gaarder chỉ định chụp mạch việc phát hiện dấu hiệu chảy máu động với tất cả BN CTG nặng độ III-V bảo tồn 69
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 không mổ, trong 19 trường hợp, chỉ có 3 liệu nút mạch tạm thời như Hagiwara, Ben - trường hợp phải nút mạch, trong đó 2 Menachem [4, 10]. Tuy nhiên, khi sử dụng trường hợp có thoát thuốc cản quang trên Spongel, dòng tuần hoàn sẽ được tái lập CT. Chúng tôi chỉ chụp mạch cho trường trong vòng 2 - 3 tuần, do đó, có thể gây hợp có thoát thuốc cản quang trên CT, chảy máu tái phát và BN phải nút mạch lần huyết động ổn định từ đầu hoặc sau hồi hai. Xu hướng hiện nay nhiều tác giả sử sức; đối với những trường hợp CTG nặng, dụng vật liệu nút mạch vĩnh viễn, ưu điểm nguy cơ chảy máu cao, nhưng huyết động của loại vật liệu này là loại bỏ hoàn toàn ổn định, không có thoát thuốc cản quang, tổn thương, không bị tái phát. Tuy nhiên, cũng như theo Carillo [2], chúng tôi cho khi sử dụng PVA và histoacryl có nhược rằng: việc theo dõi sát diễn biến lâm sàng, điểm là vật liệu nút mạch di chuyển và gây cận lâm sàng rất quan trọng, thay vì chỉ tắc mạch không mong muốn. Hiện nay, vật định chụp mạch một cách hệ thống vì tổn liệu vòng xoắn kim loại (coil) được xem là thương có thể chảy máu muộn, nếu chụp một vật liệu an toàn, song giá thành còn mạch sớm, có thể không thấy được tổn đắt, do đó, khả năng áp dụng ở bệnh viện thương nhỏ [8] và đây là một thăm dò xâm chúng tôi còn hạn chế. lấn, nên cân nhắc khi có biểu hiện mất máu tiếp diễn. Về biến chứng (biến chứng trong và sau Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, can thiệp): trong can thiệp mạch, có thể gặp chủ yếu là nam giới và trong độ tuổi từ các biến chứng như khối máu tụ ở vết chọc 15 - 45, đây là đối tượng lao động chính động mạch đùi, dính sonde, sự di chuyển trong xã hội. không mong muốn của các vật liệu nút mạch. Tuy nhiên, những biến chứng này Về kết quả cầm máu của phương pháp thường ít gặp, vì đội ngũ can thiệp mạch can thiệp mạch, chúng tôi thành công 24/24 của chúng tôi được đào tạo rất cơ bản về BN, không BN nào phải mổ mở để cầm máu, kỹ thuật. Những biến chứng sớm sau mổ không có BN phải nút mạch lần 2. Như vậy, thường gặp hơn như đau bụng vùng hạ kết quả cầm máu trong nghiên cứu này đạt sườn phải, sốt, men gan tăng những ngày 100%. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chưa sau mổ, thay đổi này sẽ trở về bình thường có nhóm chứng nên không thể so sánh thời sau điều trị hỗ trợ bằng thuốc trong một thời gian nằm viện và lượng máu phải truyền, gian ngắn. Trong điều trị CTG, một trong nhưng theo nhiều tác giả, thời gian nằm những biến chứng sớm hay gặp sau mổ viện và số lượng máu phải truyền sẽ ít hơn là hoại tử túi mật do vật liệu nút mạch di nhiều so víi BN phải mổ mở [1]. chuyển gây tắc động mạch túi mật. Để Về vật liệu nút mạch: chóng t«i sö dông tránh biến chứng này, việc xác định động vật liệu nút mạch tạm thời (Spongel) và vật mạch túi mật trong chụp mạch hết sức cần liệu nút mạch vĩnh viễn (Coil, Histoacryl, thiết và phải nút phía sau chỗ xuất phát PVA). Việc sử dụng vật liệu nút mạch thế động mạch túi mật (nếu có thể). Theo dõi nào cho hiệu quả tốt phụ thuộc vào hình biến chứng sau mổ rất quan trọng [8, 10]. thái tổn thương, loại tổn thương. Một số tác Các biến chứng xa hơn như viêm xơ đường giả trên thế giới có xu hướng sử dụng vật mật cần được sinh thiết để chẩn đoán. 70
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 KẾT LUẬN 4. Hagiwara A, et al. Nonsurgical management of patients with blunt hepatic injury: efficacy of Can thiệp nội mạch trong chấn thương transcatheter arterial embolization. AJR. 1997, bụng được áp dụng rộng rãi ở Bệnh viện 169, pp.1151-1156. Việt Đức. Đây là phương pháp điều trị các 5. Misselbeck, et al. Hepatic angioembolization tổn thương mạch máu rất hiệu quả, tỷ lệ in trauma patients: indications and complications. biến chứng thấp, giảm thời gian nằm viện J Trauma. 2009. 67 (4), pp.769-773. và số lượng máu phải truyền. Kỹ thuật của 6. Poletti PA, et al. CT criteria for management phương pháp nút mạch không khó, do vậy, of blunt liver trauma: correlation with angiographic cần áp dụng rộng rãi ở các tuyến cơ sở để and surgical findings. Radiology. 2000, 216, mang lại lợi ích tối đa cho BN. pp.418-427. TÀI LIỆU THAM KHẢO 7. Takyasu K, et al. Gallbladder infarction after hepatic artery embolization. AJR Am J 1. Asensio JA, et al. Approach to the management Roentgenol. 1985; 144, pp135-138. of complex hepatic injuries. J Trauma. 2000, 48, pp.66-69. 8. Taourel P, et al. Vascular emergencies in liver trauma. European Journal of Radiology. 2. Carrillo EH, et al. Non-operative management 2007, 64, pp.73-82. of blunt hepatic trauma. Br J Surg. 1998, 85, pp.461-468. 9. Valarie Monnin, et al. Place of Arterial 3. Croce MA, et al. Non-operative management Embolization in Severe Blunt Hepatic Trauma: A of blunt hepatic trauma is the treatment of choice Multidisciplinary Approach. Cardiovasc Intervent for hemodynamically stable patients. Results of Radiol. 2008, 31, pp.875-882. a prospective trial. Ann Surg. 1995, 221, pp.744- 10. Y.Ben-Menachem. Bleeding from trauma. 753; discussion pp.753-755. Interventional Radiology. pp.378-394. Ngày nhận bài: 30/10/2012 Ngày giao phản biện: 15/11/2012 Ngày giao bản thảo in: 6/12/2012 71
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 72