Can thiệp bảo vệ người bệnh khỏi rủi ro về tài chính trong chẩn đoán và điều trị lao: Kết quả tổng quan hệ thống và đánh giá sự phù hợp với Việt Nam

Nội dung text: Can thiệp bảo vệ người bệnh khỏi rủi ro về tài chính trong chẩn đoán và điều trị lao: Kết quả tổng quan hệ thống và đánh giá sự phù hợp với Việt Nam

1. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Can thiệp bảo vệ người bệnh khỏi rủi ro về tài chính trong chẩn đoán và điều trị lao: Kết quả tổng quan hệ thống và đánh giá sự phù hợp với Việt Nam Nguyễn Thu Hà, Nguyễn Quỳnh Anh, Nguyễn Nhật Anh, Vũ Xuân Phú Trong những năm gần đây, tiến tới bao phủ toàn dân trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao, đặc biệt là khía cạnh bảo vệ người bệnh khỏi gánh nặng về kinh tế là một trong những vấn đề mà các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình nhưng lại có gánh nặng lớn về bệnh lao như Việt Nam đang phải đối mặt. Để khắc phục tình trạng chi trả thảm họa đối với hộ gia đình trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao, nhiều chương trình can thiệp đã được thực hiện và đánh giá tại nhiều quốc gia trên thế giới. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm hệ thống toàn bộ các bằng chứng về các can thiệp trên thế giới và đánh giá sự phù hợp của các thiệp này trong bối cảnh Việt Nam. Sau khi tiến hành tìm kiếm hệ thống, 4.813 kết quả đã được tìm thấy dựa trên chiến lược tìm kiếm hệ thống trên các cơ sở dữ liệu Pubmed, thư viện Cochrane và EMBASE. Sau khi loại bỏ các bản ghi trùng lặp, 3.928 tên bài báo và tóm tắt bài báo đã được rà soát. 59 bài báo toàn văn đã được đọc và lựa chọn ra 17 bài báo toàn văn phù hợp để đưa vào phân tích trong tổng quan hệ thống. Các can thiệp được trình bày trong 17 bài báo toàn văn được rà soát có thể được nhóm thành 6 nhóm chính. Kết quả đánh giá của chuyên gia cũng chỉ ra sự phù hợp và các lưu ý khi thực hiện các can thiệp trên trong bối cảnh Việt Nam. Từ khóa: Tổng quan hệ thống, bao phủ toàn dân, bảo vệ tài chính, chi phí tiền túi hộ gia đình, lao, chẩn đoán và điều trị Financial protection for patients in diagnosis and treatment for tuberculosis: Results from systematic review and evaluation of conformity with Vietnam context Nguyen Thu Ha, Nguyen Quynh Anh, Vu Xuan Phu Recently, universal health coverage in diagnosis and treatment for tuberculosis in general and financial protection for patients for particular is one of the challenging issues for a-low-middle income country 138 Tạp chí Y tế Công cộng, 3.2016, Số 40 Ngày nhận bài: 09.12.2015 Ngày phản biện: 20.12.2015 Ngày chỉnh sửa: 07.03.2016 Ngày được chấp nhận đăng: 10.03.2016 YYTCCTCC ssoo ddacbietacbiet TT33 - rruot.indduot.indd 113838 44/7/2016/7/2016 99:42:14:42:14 PPMM
2. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | but high burden of tuberculosis like Vietnam. In order to solve the problem of catastrophic out-of-pocket expenditure for tuberculosis diagnosis and treatment, several interventions have implemented and evaluated all around the world. This study aims to gather evidences on effective interventions and to evaluate the applicability of those evidences in Vietnamese context. A systematic review was conducted with the results of 4.813 records from Pubmed, Cochrane library and EMBASE databases. After deduplication, 3.928 abstracts were reviewed for inclusion criteria. After reviewing, 59 full-texts were found and reviewed and 17 full-texts were included in the analysis stage. Interventions presented in 17 full-texts could be classified into 6 main groups. Discussion with healthcare professionals indicated the applicability of the interventions in Vietnam as well as recommendations for implementation in Vietnam. Keywords: systematic review, universal health coverage, financial protection, out-of-pocket expenditure, tuberculosis, diagnosis and treatment Tác giả: Trường Đại học Y tế Công cộng có kiểm soát trực tiếp - DOTS (Directly Observed 1. Đặt vấn đề Treatment, Short – Course) dựa vào cộng đồng trong những năm gần đây [3] Trong bối cảnh nguồn Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong kiểm soát lực có hạn và sự ra đời của phương pháp chẩn đoán, bệnh lao trên toàn thế giới, tổng số trường hợp lao điều trị kỹ thuật cao và đắt tiền, việc xác định và được ước tính trong năm 2012 là 8,6 triệu người với triển khai các can thiệp hiệu quả cao, tiết kiệm chi khoảng 1,3 triệu người tử vong [12]. Tại Việt Nam, phí và giúp bảo vệ người bệnh lao khỏi rủi ro về tài gánh nặng kinh tế của chẩn đoán và điều trị lao phổi chính là vô cùng quan trọng. mới AFB+ đối với hộ gia đình là rất lớn với con số lên đến 65% hộ gia đình phải chi trả hơn 40% thu Vì lý do đó, nghiên cứu này được thực hiện để nhập bình quân ngày cho việc điều trị lao phổi mới trả lời câu hỏi “Các can thiệp nào cần thực hiện để AFB+ [6]. Việc bảo vệ người bệnh trước rủi ro về tài đạt được mục tiêu bảo vệ người bệnh khỏi rủi ro về chính trong quá trình chẩn đoán và điều trị lao là một tài chính trong chẩn đoán và điều trị lao tại Việt trong những mục tiêu đặc biệt quan trọng đối với hệ Nam?”. Kết quả từ nghiên cứu này sẽ góp phần thống y tế Việt Nam, đã được cụ thể hóa trong chiến quan trọng trong việc cung cấp các thông tin cần lược quốc gia phòng chống lao đến năm 2020, tầm thiết nhằm hỗ trợ cho các nhà hoạch định chính sách nhìn 2030 [5]. trong quá trình hướng tới bao phủ toàn dân trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao. Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) tại Việt Nam được thực hiện từ năm 1986, đã triển 2. Phương pháp nghiên cứu khai nhiều hoạt động phòng chống lao các theo các khuyến cáo cập nhật của các tổ chức quốc tế: Tổng quan hệ thống (systematic review) được Mở rộng phác đồ hóa trị liệu ngắn ngày (phác đồ thực hiện từ 4/2014 đến 12/2014 dựa trên Hướng 6 tháng chứa rifampicin) trên phạm vi toàn quốc từ dẫn thực hiện nghiên cứu tổng quan hệ thống trong tháng 4/2014; thực hiện phối hợp y tế công tư trong lĩnh vực y tế của tổ chức Cochrane Collaboration phòng chống lao từ năm 2013 [4]; áp dụng kỹ thuật [8]. Câu hỏi nghiên cứu được phân tích dựa trên sinh học phân tử (GeneXpert) trong phát hiện nhanh nguyên tắc SPICE. Cụ thể là, S (Setting): Toàn – sớm người mắc lao/lao kháng thuốc từ năm 2011 bộ các quốc gia; P (Perspective): Góc độ hộ gia [2]; tiếp tục duy trì triển khai hóa trị liệu ngắn ngày đình; I (Intervention): Can thiệp về giúp bảo vệ Tạp chí Y tế Công cộng, 3.2016, Số 40 139 YYTCCTCC ssoo ddacbietacbiet TT33 - rruot.indduot.indd 113939 44/7/2016/7/2016 99:42:14:42:14 PPMM
3. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | người bệnh khỏi rủi ro về tài chính trong chẩn đoán về thông tin được trích xuất, nghiên cứu viên thứ ba và điều trị lao; C (Comparision): Không thực hiện tham gia trong trường hợp không thống nhất được về các can thiệp; E (Evaluation): Chi phí tiền túi hộ nội dung trích xuất. Số liệu từ phiếu trích xuất thông gia đình, chi phí thảm họa, gánh nặng kinh tế đối tin được tổng hợp bằng phần mềm Excel. với hộ gia đình do chẩn đoán và điều trị lao. Bên cạnh đó, các tiêu chí lựa chọn nghiên cứu bao gồm: Tiếp theo, để đưa ra được các khuyến nghị về (1) Thiết kế nghiên cứu có chỉ rõ mối liên quan các can thiệp tại Việt Nam, nhóm nghiên cứu tiến giữa các can thiệp và tác động bảo vệ người bệnh hành lập danh sách toàn bộ các can thiệp phù hợp khỏi rủi ro về tài chính (loại trừ các nghiên cứu là được chỉ ra từ tổng quan hệ thống và tiến hành gửi phân tích chính sách, các bài tổng quan sử dụng số phiếu phỏng vấn đến các chuyên gia (n=16) để thu liệu thứ cấp); (2) trình bày bằng tiếng Anh hoặc thập các thông tin về: (1) sự phù hợp của từng nhóm tiếng Việt; (3) công bố trên các tạp chí được bình can thiệp với Việt Nam (có/không phù hợp); (2) sự duyệt; (3) công bố đến 12/2014. phù hợp của từng can thiệp cụ thể (có/không phù hợp); (3) lý do giải thích cho sự phù hợp/không phù hợp; (4) can thiệp nào phù hợp nhất với Việt Nam; (5) điều chỉnh cần thực hiện (nếu có). 3. Kết quả Tổng kết quả của tìm kiếm hệ thống là 4.813. Sau khi loại bỏ 885 bản ghi trùng lặp, 3.928 bản ghi được đưa vào rà soát tên và tóm tắt. Việc rà soát tên và tóm tắt đã loại bỏ 3.869 bản ghi không phù hợp, từ đó chỉ có 59 kết quả được đưa vào rà soát toàn văn. Dựa trên các tiêu chí đánh giá đã được xây dựng, 17 bản toàn văn được đánh giá và được lựa chọn để đưa vào tổng quan hệ thống (Xem Hình 1). Đặc điểm của các nghiên cứu được tóm tắt trong Bảng 1. Bảng 1. Tóm tắt các đặc điểm của nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống Đặc điểm Tóm tắt các đặc điểm của nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống Hình 1. Biểu đồ PRISMA Bối cảnh Trung Quốc (n=3), Nam Phi (n=3), Ấn Độ (n=2), Uganda (n=2), Brazil (n=1), Myanmar (n=1), Ecuador Tiến hành tìm kiếm hệ thống trên các cơ sở dữ (n=1), Cambodia (n=1), Bostwana (n=1), Siberia (n=1), Bangladesh (n=1), Tanzania (n=1)*; Đông Nam Á (n=2), liệu PubMed, EMBASE và thư viện Cochrane kết nước châu Á khác (n=5), châu Phi (n=7), khác (n=1)*; hợp với tìm kiếm trên website của các tổ chức, hội Có gánh nặng lớn về bệnh lao (n=14); không có (n=3) thảo, hội nghị có liên quan, danh mục tài liệu tham Nhóm các nước có thu nhập thấp (n=5), nhóm các nước có khảo của các ấn phẩm đã tìm kiếm. Sau đó, toàn bộ thu nhập trung bình thấp (n=2), nhóm các nước có thu nhập các kết quả tìm kiếm được tổng hợp và loại bỏ các trung bình cao (n=10) bản ghi trùng lắp sử dụng phần mềm quản lý/trích Thời gian Trước 2000 (n=6), Từ 2000-2010 (n=8), Sau 2010 (n=3) dẫn tài liệu ENDNOTE. Các bản ghi sau đó được Đối tượng Lao nói chung (n=13), Lao AFB+ (n=2), Lao AFB- (n=1), sàng lọc qua hai giai đoạn: (1) sàng lọc tên và tóm Lao kháng thuốc (n=2)* tắt; (2) sàng lọc toàn văn dựa trên các câu hỏi sàng Chủ đề Chẩn đoán (n=2), Chẩn đoán và điều trị nói chung (n=5), Điều trị (n=10) lọc được xây dựng sẵn. Đối với các nghiên cứu được Thiết kế Đánh giá chi phí – hiệu quả (n=8), Điều tra cắt ngang lựa chọn, 2 nghiên cứu viên tiến hành đọc toàn văn nghiên cứu (n=5), Nghiên cứu thuần tập (n=2), Nghiên cứu so sánh và trích xuất thông tin độc lập sử dụng phiếu trích trước sau (n=1) xuất thông tin được xây dựng sẵn. Hai nghiên cứu viên so sánh phiếu trích xuất thông tin để thống nhất 140 Tạp chí Y tế Công cộng, 3.2016, Số 40 YYTCCTCC ssoo ddacbietacbiet TT33 - rruot.indduot.indd 114040 44/7/2016/7/2016 99:42:14:42:14 PPMM
4. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Bảng 2. Tóm tắt các đặc điểm của can thiệp được đánh giá Tác giả Địa điểm Tên can thiệp Năm Đặc điểm can thiệp Đánh giá can thiệp phù hợp * (Da Silva et al, Brazil GeneXpert 2010 Thực hiện GeneXpert ở khu vực có tỷ lệ đồng nhiễm HIV và kháng 6/14 2014) thuốc rifamicin cao (Van Rie et al., Nam Phi GeneXpert Không mô Thực hiện GeneXpert cho người bệnh nghi lao AFB- tại chỗ trong lần 9/15 2013) (nghi AFB -) tả chi tiết thứ 3 đến xét nghiệm (Floyd et al., 2006) Ấn Độ Phối hợp công tư 1998, Áp dụng DOTS ở khu vực tư nhân với sự hỗ trợ tài chính và thuốc miễn 15/16 PPM-DOTS 2001 phí từ chính phủ; Tăng cường hợp tác giữa các nhà cung cấp dịch vụ công và tư; Tăng cường hệ thống thông tin liên lạc và chuyển tuyến (Pantoja et al., Ấn Độ Mở rộng phối 2001 Giai đoạn 1: huy động CSYT tư nhân và tổ chức phi chính phủ, phát 11/16 2009) hợp công tư PPM triển các hướng dẫn và cơ chế huy động CSYT tư. Giai đoạn 2: mở rộng PPM tại 14 thành phố lớn, tuyển 1 cán bộ tư vấn và 1 cán bộ dự án PPM mỗi thành phố (Lonnroth et al, Myanmar Sáng kiến phân 2001 Bản chất là huy động sự tham gia của các phòng khám đa khoa tư nhân 13/14 2007) quyền xã hội (X. Wei et al, 2013) Trung Quốc Lồng ghép trong 2006 Lồng ghép điều trị lao trong bệnh viện đa khoa với sự hỗ trợ về truyền 8/16 bệnh viện đa thông giáo dục và báo cáo trường hợp của đơn vị phòng chống lao khoa công lập (Zhao, , 2013) Trung Quốc Hỗ trợ chi phí 2007 WB và DFID tài trợ 10 CNY/lần khám cho người bệnh tại 16 khu vực 12/16 đi lại nghèo tại Trung Quốc. (Sripad et al, 2014) Ecuador Hỗ trợ bằng tiền 8/2011- Chính phủ hỗ trợ 240USD cho 1 tháng tuân thủ điều trị của người bệnh 7/16 cho người bệnh 7/2015 lao kháng thuốc (Wilkinson, Floyd, Nam Phi DOTS dựa vào Không mô Tình nguyện viên đóng vai trò giám sát người bệnh trong giai đoạn điều 11/16 & Gilks, 1997) cộng đồng tả chi tiết trị duy trì tại cộng đồng (Sinanovic et al., Nam Phi DOTS dựa vào Không mô Tình nguyện viên giám sát người bệnh uống thuốc (ở gần nhà hoặc tại 10/16 2003) cộng đồng tả chi tiết nơi làm việc). Tổ chức phi chính quản lý và chi trả cho tình nguyện viên theo số lần giám sát (Saunderson, 1995) Uganda DOTS tại phòng Không mô Điều trị tại phòng khám ngoại trú, người bệnh được giám sát hàng tuần 9/15 khám ngoại trú tả chi tiết trong giai đoạn 2 tháng tấn công và tiếp tục điều trị ngoại trú từ 4-10 tháng duy trì tùy phác đồ (Pichenda et al., Cambodia DOTS tại phòng 1997 DOTS được cung cấp bởi CBYT khi người bệnh đến phòng khám ngoại 12/14 2012) khám ngoại trú, trú/ cung cấp bởi CBYT khi đến nhà bệnh nhân/được quan sát bởi người cộng đồng và nhà nhà (Okello et al, 2003) Uganda DOTS dựa vào 1998 Tình nguyện viên tại cộng đồng giám sát người bệnh uống thuốc trực 8/14 cộng đồng tiếp hàng ngày (Moalosi et al., Botswana DOTS tại nhà 1996 Người chăm sóc đế lấy thuốc hàng ngày hoặc hàng tuần và giám sát 13/14 2003) người bệnh (chủ yếu có HIV) uống thuốc đến khi người bệnh đủ khỏe để tự đến phòng khám (Jacobs et al., 2002) Siberia Sử dụng hóa trị 1994 Sử dụng hóa trị liệu ngắn ngày cho tất cả người bệnh, dựa trên tình 12/14 liệu ngắn ngày trạng AFB+ hay AFB- theo khuyến cáo của WHO (Gospodarevskaya Banglades Phác đồ 4 Chưa Không được mô tả chi tiết 6/13 et al., 2014) tháng (có triển khai Tanzania Moxifloxacin) (X. L. Wei et al, Trung Quốc Phân tuyến điều 2005 CSYT tuyến xã cung cấp chẩn đoán, cung cấp thuốc điều trị hàng tháng 3/15 2009) trị lao cho người bệnh * Lưu ý: Mẫu số không tính đến các chuyên gia không đưa ra nhận xét về tính phù hợp của can thiệp, do đó không như nhau và không phải luôn bằng 16 ở tất cả can thiệp. * Tổng cộng các can thiệp không bằng 17 do một số khác nhau và phần lớn đều thuộc 22 quốc gia có gánh nghiên cứu có nhiều hơn một đặc điểm nặng lớn về bệnh lao theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), trừ 3 nghiên cứu tại Siberia Các nghiên cứu được thực hiện tại 12 quốc gia [9], Ecuador [11] và Bostwana [10] không nằm Tạp chí Y tế Công cộng, 3.2016, Số 40 141 YYTCCTCC ssoo ddacbietacbiet TT33 - rruot.indduot.indd 114141 44/7/2016/7/2016 99:42:14:42:14 PPMM
5. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | trong danh sách này. Về thời gian, chỉ có 3 nghiên lao. Kết quả này cho thấy sự quan tâm của các quốc cứu được thực hiện sau năm 2010. Các nghiên cứu gia có gánh nặng lớn về bệnh lao, không chỉ các này tiến hành đánh giá tác động của những can thiệp quốc gia có thu nhập thấp và trung bình thấp mà mới, chẳng hạn như sử dụng GeneXpert (xét nghiệm thậm chí cả các quốc gia có thu nhập trung bình cao được TCYTTG khuyến cáo thực hiện ở khu vực có như Brazil, Trung Quốc, Nam Phi về vấn đề bảo vệ tỷ lệ đồng nhiễm HIV và kháng thuốc rifamicin cao) tài chính cho người bệnh trong chẩn đoán và điều trị hay phác đồ hóa trị liệu ngắn ngày (chứa các loại lao. Trong khi đó, tại Việt Nam, cho đến thời điểm thuốc như Moxifloxacin vẫn đang trong giai đoạn hiện tại, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện về thử nghiệm lâm sàng ở thời điểm nghiên cứu). Về chủ đề này. Mặc dù có thể tiếp thu được nhiều bài thiết kế nghiên cứu, hầu hết nghiên cứu sử dụng học kinh nghiệm trên thế giới, nhưng với những đặc thiết kế cắt ngang. Kết quả về chi phí hộ gia đình điểm riêng biệt về hệ thống y tế và văn hóa – xã trong chẩn đoán và điều trị lao được báo cáo trong hội, Việt Nam vẫn cần những bằng chứng cụ thể về nhiều nghiên cứu nhưng không phải là kết quả đầu chủ đề này trong thời gian tới. ra chính (primary outcome). Điều này đồng nghĩa với việc các nghiên cứu có thể không đủ mạnh để đo Tổng quan hệ thống cũng chỉ ra sự hạn hẹp lường sự khác biệt về kết quả đầu ra liên quan đến trong chủ đề nghiên cứu, cần phải có nhiều nghiên chi phí hộ gia đình trong chẩn đoán và điều trị lao cứu hơn nữa đánh giá về tác động của các can thiệp ở các nhóm khác nhau. Việc chọn mẫu cơ bản được khác nhau nhằm bảo vệ người bệnh khỏi rủi ro về thực hiện có chủ đích. Trong phân tích số liệu, còn tài chính trong chẩn đoán và điều trị lao. Về phương nhiều nghiên cứu không trình bày chi tiết đặc điểm pháp nghiên cứu, các nhà nghiên cứu cũng phải lưu nhân khẩu-xã hội học, tình trạng kinh tế, tình trạng ý lựa chọn các thiết kế nghiên cứu đủ mạnh để đo bệnh của nhóm đối tượng cung cấp thông tin. lường sự khác biệt kết quả đầu ra liên quan đến chi phí hộ gia đình trong chẩn đoán và điều trị lao ở các Về chủ đề nghiên cứu, có 6 nhóm can thiệp chính nhóm khác nhau cũng như tuân thủ nguyên tắc minh bao gồm: (1) can thiệp về chẩn đoán lao (n=2); (2) phối bạch trong trình bày kết quả nghiên cứu như trình hợp y tế công tư (Public Private Mixed: PPM) (n=4); bày về bối cảnh thực hiện nghiên cứu, phương pháp (3) hỗ trợ tài chính cho người bệnh (n=2); (4) can thiệp tính toán cỡ mẫu, chọn mẫu, đặc điểm của đối tượng DOTS dựa vào cộng đồng (n=6); (5) phân tuyến điều trị nghiên cứu, phương pháp phân tích số liệu (n=1); (6) phác đồ hóa trị liệu ngắn ngày (n=2). Bảng 2 trình bày chi tiết đặc điểm của các can thiệp. Về kết quả đánh giá của chuyên gia trong lĩnh vực phòng chống lao, 5/6 nhóm can thiệp rút ra tổng quan Các kết quả tổng quan hệ thống nói trên sau hệ thống được đánh giá là phù hợp với Việt Nam. đó đã được tóm tắt và gửi đến xin ý kiến đánh giá của các chuyên gia về sự phù hợp. Kết quả đánh Thứ nhất, GeneXpert là phương pháp được giá của chuyên gia cho thấy, đối với nhóm can thiệp TCYTTG khuyến cáo thực hiện ở khu vực có tỷ GeneXpert, 6/14 chuyên gia đánh giá sự phù hợp lệ đồng nhiễm HIV và kháng thuốc rifamicin cao. của can thiệp thực hiện GeneXpert tại Brazil và 9/15 Tại Việt Nam, với tình hình số lượng người bệnh lao chuyên gia đánh giá sự phù hợp can thiệp được thực AFB- năm 2012 lên đến gần 25.000 trường hợp, tỷ lệ hiện tại Nam Phi. Tương tự như vậy đối với nhóm HIV+ ở người bệnh lao xét nghiệm vào khoảng 7% can thiệp phối hợp công tư, can thiệp hỗ trợ tài chính, và tình trạng lao kháng đa thuốc diễn biến phức tạp, các mô hình can thiệp điều trị DOTS và phác đồ hóa việc áp dụng GeneXpert được đánh giá là cần thiết, trị liệu ngắn ngày (Xem chi tiết Bảng 2). Chỉ riêng nhất là khi Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh đối với can thiệp phân quyền điều trị cho các cơ sở lao đến năm 2020 – tầm nhìn 2030 đã định hướng y tế (CSYT) tuyến xã tại Trung Quốc, phần lớn các ứng dụng tối ưu các công nghệ mới và tiếp cận mới chuyên gia (12/15) đánh giá là không phù hợp với trong kiểm soát bệnh lao, trong đó có GeneXpert. bối cảnh Việt Nam. Tuy nhiên, trong bối cảnh khan hiếm về nguồn lực, việc áp dụng GeneXpert chỉ được đánh giá là phù 4. Bàn luận hợp khi sử dụng cho các trường hợp có nguy cơ cao và khó chẩn đoán như nghi lao/HIV, trẻ em, nghi Phần lớn các nghiên cứu được phân tích được lao AFB- và nghi lao kháng thuốc. Để triển khai can thực hiện tại các quốc gia có gánh nặng lớn về bệnh thiệp này, các chuyên gia cũng lưu ý các vấn đề về 142 Tạp chí Y tế Công cộng, 3.2016, Số 40 YYTCCTCC ssoo ddacbietacbiet TT33 - rruot.indduot.indd 114242 44/7/2016/7/2016 99:42:14:42:14 PPMM
6. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | đảm bảo cơ sở vật chất, các dịch vụ đi kèm như hiệu được thực hiện tại các phòng khám ngoại trú, (3) hoạt chuẩn, sửa chữa với chi phí có thể chấp nhận được, động phát thuốc và giám sát được CBYT thực hiện tại đảm bảo về nguồn nhân lực hay cơ chế chi trả xét hộ gia đình và (4) hoạt động giám sát được thực hiện nghiệm thông qua bảo hiểm y tế. bởi người nhà tại hộ gia đình đều được đánh giá cao về tính phù hợp đối với Việt Nam. Theo Hướng dẫn Thứ hai, về phối hợp công-tư (PPM), các mô quản lý bệnh lao được ban hành bởi CTCLQG [1], hình PPM trên thế giới có nhiều điểm tương đồng việc quản lý điều trị được thực hiện theo đúng chiến với Việt Nam. Đây cũng là lý do có nhiều chuyên lược DOTS, người giám sát trực tiếp có thể là CBYT, gia đánh giá rằng can thiệp PPM này phù hợp với tình nguyện viên cộng đồng, người nhà người bệnh đã Việt Nam. Mặc dù ở Việt Nam, sự có mặt đông đảo được tư vấn đầy đủ về giám sát trực tiếp trong điều trị các nhà cung cấp dịch vụ y tế tư nhân cũng như sự lao. Các đặc điểm này hoàn toàn tương đồng với các phổ biến của hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế tư nhân đặc điểm được mô tả trong các mô hình can thiệp nói của người bệnh ủng hộ cho việc thực hiện mô hình trên. Tuy nhiên, cho đến thời điểm hiện tại, chưa có PPM nhưng các chuyên gia đánh giá rằng rất cần một đánh giá và số liệu chính thức nào từ CTCLQG có bằng chứng mạnh mẽ hơn về việc thúc đẩy thực về thực trạng số người điều trị tại các tuyến cũng như hiện PPM. Các lý do được nêu ra bao gồm: (1) giá thực trạng giám sát người bệnh trong quá trình điều cả dịch vụ y tế tại các phòng khám tư nhân thường trị. Trên thực tế, có rất nhiều mô hình quản lý điều trị cao hơn khu vực y tế công lập; (2) khó khăn trong cho người bệnh tại cộng đồng. Chẳng hạn như theo ràng buộc pháp lý và chi trả tài chính cho các phòng nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Quy tại Hà khám tư nhân để hoạt động theo đúng chuẩn dịch vụ Nội [7] trên 130 người bệnh lao trong giai đoạn điều được quy định; (3) sự phức tạp của việc kiểm soát trị duy trì, người bệnh nhận thuốc tại nhiều điểm khác các thuốc chống lao trên thị trường và đảm bảo cung nhau như các phòng khám lao chuyên khoa (2,3%), cấp thuốc miễn phí cho người bệnh. trạm y tế (23,7%), cả hai đơn vị trên (66,1%), hoặc tự mua thuốc điều trị (7,9%) và một số lượng người Thứ ba, hai can thiệp thuộc nhóm hỗ trợ tài bệnh nhất định được CBYT phát thuốc và giám sát chính là (1) sáng kiến hỗ trợ chi phí đi lại (bởi các uống thuốc tại nhà. Do đó, để đánh giá được chính tổ chức phi chính phủ) cho người bệnh ở khu vực xác hiệu quả của các chiến lược DOTS tại cộng đồng nghèo tại Trung Quốc trong tiếp cận điều trị lao tại khác nhau đối với việc làm giảm gánh nặng kinh tế hộ CSYT; (2) khuyến khích bằng tiền (bởi chính phủ) gia đình, cần thiết phải có các nghiên cứu cụ thể về cho người bệnh lao kháng thuốc tại Ecuador nhằm từng mô hình can thiệp để có các bằng chứng khuyến khuyến khích tuân thủ điều trị. Khuyến khích bằng cáo cho CTCLQG trong việc ban hành các hướng dẫn tiền được chuyên gia đánh giá là không phù hợp quản lý điều trị chi tiết. với Việt Nam trên khía cạnh nguồn lực và tính bền vững của can thiệp đặc biệt là khi tác động của Thứ năm, đối với phác đồ hóa trị liệu ngắn khuyến khích bằng tiền đến hành vi tuân thủ điều ngày, hầu hết các chuyên gia đều đánh giá rằng trị chưa được khẳng định. Tuy nhiên, với mô hình phác đồ này là phù hợp với bối cảnh Việt Nam. Mặc hỗ trợ chi phí đi lại, các chuyên gia lại đánh giá dù đây là phác đồ ngắn ngày hơn sử dụng các thuốc là phù hợp với Việt Nam nhất là trong bối cảnh mới hơn và chưa được đưa vào thực hiện nhưng lý các tỉnh vùng sâu, vùng xa, đi lại khó khăn hoặc do của kết quả đánh giá này có thể xuất phát từ thực đối với lao kháng đa thuốc khi mà CTCLQG mới tế tại Việt Nam, mô hình thí điểm hóa trị liệu ngắn chỉ có một số lượng hạn chế các điểm điều trị ngày (sử dụng rifampicin trong 6 tháng) được thực trên toàn quốc. Các chuyên gia cũng lưu ý cần có hiện từ năm 2011 tại 4 tỉnh thành phố và đến tháng những đánh giá chi tiết về khả năng thực hiện, tác 4/2014 chính thức được triển khai mở rộng trên quy động về ngân sách cũng như cân nhắc đến các hình mô toàn quốc với những ủng hộ xung quanh việc thức hỗ trợ không trực tiếp bằng tiền. góp phần làm giảm gánh nặng điều trị cho người bệnh, trong đó có gánh nặng về tài chính. Thứ tư, can thiệp điều trị DOTS dựa vào cộng đồng được rút ra từ kết quả tổng quan hệ thống bao Thứ sáu, về can thiệp về phân quyền điều gồm các mô hình (1) hoạt động phát thuốc và giám sát trị cho các CSYT tuyến xã tại Trung Quốc, đây là được thực hiện bởi tình nguyện viên không phải là cán nhóm can thiệp duy nhất mà hầu hết các chuyên gia bộ y tế (CBYT), (2) hoạt động phát thuốc và giám sát đánh giá là chưa thực sự phù hợp với bối cảnh Việt Tạp chí Y tế Công cộng, 3.2016, Số 40 143 YYTCCTCC ssoo ddacbietacbiet TT33 - rruot.indduot.indd 114343 44/7/2016/7/2016 99:42:14:42:14 PPMM
7. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Nam vì những đặc điểm không tương đồng về phân Nam cần có những nghiên cứu về chủ đề đánh giá chia cơ sở hành chính và hệ thống y tế giữa hai quốc về tác động của các can thiệp khác nhau nhằm bảo gia. Tại Trung Quốc, CSYT tuyến xã phường có thể vệ người bệnh khỏi rủi ro về tài chính trong tiếp cận đóng vai trò rất lớn trong việc cung cấp dịch vụ y tế chẩn đoán và điều trị lao. Khi thực hiện nghiên cứu, cho một số lượng lớn người dân trên địa bàn. Trong nghiên cứu viên cần lưu ý trong việc thiết kế nghiên khi đó, tại Việt Nam, y tế tuyến xã phường khó có cứu, lựa chọn phương pháp đo lường kết quả đầu ra khả năng đáp ứng được các yêu cầu liên quan đến phù hợp, đảm bảo minh bạch trong trình bày kết quả cơ sở vật chất cũng như con người để cung cấp toàn nghiên cứu. Thứ hai, 5 nhóm chính được đánh giá là bộ dịch vụ chẩn đoán và điều trị lao. có hiệu quả trong việc giúp làm giảm gánh nặng kinh tế từ phía hộ gia đình trong chẩn đoán và điều trị lao 5. Kết luận và khuyến nghị cũng như phù hợp với bối cảnh Việt Nam bao gồm: (1) Nhóm can thiệp liên quan đến chẩn đoán lao; (2) Đây là nghiên cứu đầu tiên cố gắng tổng hợp Nhóm can thiệp liên quan đến phối hợp y tế công các bằng chứng sẵn có trên thế giới về các can thiệp tư PPM; (3) Nhóm can thiệp về hỗ trợ tài chính cho trong việc làm giảm gánh nặng kinh tế do chẩn người bệnh; (4) Nhóm can thiệp DOTS dựa vào cộng đoán và điều trị lao cho hộ gia đình. Các kết quả thu đồng; (5) Nhóm can thiệp liên quan đến sử dụng phác được từ nghiên cứu này có thể được sử dụng để định đồ hóa trị liệu ngắn ngày. Để có thể áp dụng vào thực hướng cho các nghiên cứu trong tương lai và cho hoạt tế tại Việt Nam, vẫn cần thiết có những nghiên cứu động của CTCLQG. Thứ nhất, trong tương lai Việt sâu hơn về từng nhóm can thiệp nói trên. Tài liệu tham khảo trên địa bàn quận Hoàn Kiếm năm 2011. (Luận văn thạc sỹ quản lý bệnh viện), Trường Đại học Y tế Công cộng Tiếng Việt Tiếng Anh 1. Bộ Y tế - Chương trình chống lao Quốc gia (2009), Hướng dẫn quản lý bệnh lao, Nxb Y học, Hà Nội. 8. Higgins, J. P. & Green, S. 2008. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions, Wiley Online Library. 2. Bộ Y tế (2011), Quyết định số 4921/QĐ-BYT ngày 26/12/2011 của Bộ trưởng Bộ y tế Quy định về việc Ban 9. Jacobs, B., Clowes, C., Wares, F., Polivakho, V., hành hướng dẫn quy trình triển khai kĩ thuật GeneXpert. Lyagoshina, T., Peremitin, G. & Banatvala, N. 2002. Cost- effectiveness analysis of the Russian treatment scheme for 3. Bộ Y tế - Chương trình chống lao Quốc gia (2012), Báo tuberculosis versus short-course chemotherapy: Results from cáo hoạt động giai đoạn 2007-2011 và Phương hướng kế Tomsk, Siberia. International Journal of Tuberculosis and hoạch giai đoạn 2011-2015. Lung Disease, 6, 396-405. 4. Bộ Y tế (2013), Thông tư số 02/2013/TT-BYT ngày 10. Moalosi, G., Floyd, K., Phatshwane, J., Moeti, T., Binkin, 15/1/2013 của Bộ trưởng Bộ y tế Quy định về việc phối hợp N. & Kenyon, T. 2003. Cost-effectiveness of home-based giữa các cơ sở y tế trong quản lý bệnh lao. care versus hospital care for chronically ill tuberculosis 5. Chính phủ (2014), Quyết định số 374/QĐ-TTg, ngày patients, Francistown, Botswana. International Journal of 17/3/2014 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chiến lược Tuberculosis and Lung Disease, 7, S80-S85. quốc gia phòng, chống lao đến năm 2020 và tầm nhìn đến 11. Sripad, A., Castedo, J., Danford, N., Zaha, R. & Freile, 2030. C. 2014. Effects of Ecuador’s national monetary incentive 6. Vũ Xuân Phú, Bùi Ngọc Linh, Nguyễn Thu Hà, Nguyễn program on adherence to treatment for drug-Resistant Quỳnh Anh (2014), Gánh nặng kinh tế từ góc độ hộ gia đình tuberculosis. International Journal of Tuberculosis and Lung của lao phổi mới tại Việt Nam năm 2011, Tạp chí y học thực Disease, 18, 44-48. hành, 298 (8). 12. World Health Organization (2013), Global tuberlosis 7. Nguyễn Thị Kim Quy (2012), Đánh giá việc thực hiện quy report 2013, World Health Organization. trình phát hiện chẩn đoán, quản lý điều trị bệnh nhân lao 144 Tạp chí Y tế Công cộng, 3.2016, Số 40 YYTCCTCC ssoo ddacbietacbiet TT33 - rruot.indduot.indd 114444 44/7/2016/7/2016 99:42:14:42:14 PPMM