Các yếu tố tiên lượng trong mổ giải ép thần kinh điều trị đau dây V

Nội dung text: Các yếu tố tiên lượng trong mổ giải ép thần kinh điều trị đau dây V

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG TRONG MỔ GIẢI ÉP THẦN KINH ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY V Bùi Huy Mạnh*; Đồng Văn Hệ* TÓM TẮT Mục đích: nghiên cứu tìm ra những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả giảm đau sau mổ của phẫu thuật giải ép thần kinh vi phẫu điều trị đau dây V (MVD, phẫu thuật Jannetta). Phương pháp: trong 3 năm từ 2011 đến 2013, chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang cho 92 bệnh nhân (BN) đau dây V. Phân tích một số yếu tố và so sánh với kết quả giảm đau sau mổ. Kết quả: có 2 yếu tố ảnh hưởng đến kết quả giảm đau sau mổ: BN có cơn đau đi n hình giảm đau tốt hơn nhóm BN có cơn đau không đi n hình + hỗn hợp, s khác biệt có ngh a thống kê với p < 0,05; mức độ xung đột càng cao, tỷ lệ giảm đau sau mổ càng cao, s khác biệt có ngh a thống kê với p < 0,05. Kết luận: có 2 yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mổ đau dây V là ki u đau và mức độ chèn ép mạch-thần kinh trong mổ. * Từ khóa: Đau dây thần kinh V; Phẫu thuật giải ép thần kinh; Yếu tố tiên lượng. PROGNOSTIC FACTORS IN MICROVASCULAR DECOMPRESSION FOR TRIGEMINAL NEURALGIA SUMMARY Objective: The aim of this prospective study was to demonstrate the influence of some factors on the prognosis of microvascular decompression in 92 patients with trigeminal neuralgia (TN). Methods: The results of microvascular decompression (MVD) in 92 patients with trigeminal neuralgia were evaluated after surgery and were compared with clinical and operative findings Results: The factors affecting the prognosis in MVD surgery were the typical types of TN and the degree of severity of conflict intraoperative detection (p < 0.05). The sex of the patient, the patient's age at surgery, the side of the pain, and the duration of symptoms before surgery did not play any significant roles in prognosis (p > 0.05). Conclusion: These findings demonstrated that if the typical pain is found in preoperative and/or degree of conflict is found intraoperative, then the patient will most likely benefit from MVD surgery. * Key words: Trigeminal neuralgia; Microvascular decompression; Prognostic factors. ĐẶT VẤN ĐỀ cao [1]. Đây là phương pháp điều trị Mổ giải ép thần kinh vi phẫu (microvascular không phá hủy thần kinh (non- destructive decompression - MVD, phẫu thuật Jannetta) procedures), có nhiều ưu đi m về giảm trong điều trị đau dây V ngày nay được đau (ban đầu lên đến 90%) [2, 3]. Ngoài chứng minh là phương pháp có hiệu quả việc quan tâm đến đặc đi m lâm sàng, * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Bùi Huy Mạnh (bhmanh0779@yahoo.com) Ngày nhận bài: 21/07/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/09/2014 Ngày bài báo được đăng: 26/09/2014 160
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 kết quả giảm đau sau mổ , nhiều tác giả chụp cộng hưởng từ (CHT) trước mổ, còn quan tâm đến mối tương quan giữa vị trí đau (phải, trái), vùng đau (V1, V2, các biến và kết quả giảm đau, đánh giá V3 ), nguyên nhân chèn ép (động mạch, tác động qua lại nhằm tìm ra yếu tố tiên t nh mạch). lượng cuộc mổ. Các yếu tố này đóng vai - Ki u đau (theo Burchiel và William trò quan trọng về chủ quan cũng như Sweet) [4, 5]: khách quan với bác sỹ và BN. Có một + Ki u đau đi n hình: đau thành cơn, số yếu tố hay được các tác giả trên chu kỳ, ki u điện giật, có th có đi m khởi thế giới đưa ra phân tích như: tuổi, giới, phát. ki u đau, kết quả cộng hưởng từ, mức độ + Ki u đau không đi n hình: đau ki u chèn ép mạch máu thần kinh. Ở Việt Nam, liên tục, có th trội thành cơn, tính chất các nghiên cứu về mổ giải ép thần kinh nóng bỏng. điều trị đau dây V còn tương đối mới và + Ki u hỗn hợp: kết hợp các ki u đau thường tập chung vào đặc đi m lâm sàng trên. và giảm đau. Do đó, trong nghiên cứu này - Mức độ xung đột mạch máu - thần chúng tôi tìm hi u xem có những yếu tố kinh trong mổ (theo Marc Sindou) ]6]: nào có th thành yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả giảm đau sau mổ. + Mức độ 1 (grade I): mạch máu tiếp xúc thần kinh. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP + Mức độ 2 (grade II): mạch máu chèn NGHIÊN CỨU ép làm lệch đường đi của thần kinh. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. + Mức độ 3 (grade III): mạch máu chèn 92 BN phẫu thuật giải ép mạch điều trị ép làm biến dạng, hằn lên thần kinh. đau dây V tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, - Phân loại giảm đau sớm ngay sau Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 - 2011 mổ (trước khi BN ra viện) theo Roland I đến 12 - 2013. Apfelbaum [7]: 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. + Rất tốt: không đau, không dùng thuốc. Nghiên cứu mô tả cắt ngang + Tốt: thỉnh thoảng đau, có th phải * Lựa chọn BN: dùng thuốc liều thấp ki m soát đau, không BN được mổ đau dây V. có tác dụng phụ của thuốc. BN có đầy đủ hồ sơ, thông tin theo mẫu + Kém: đau nhiều, dùng thuốc thường bệnh án nghiên cứu. xuyên, có th có tác dụng phụ của thuốc. * Các chỉ số nghiên cứu: + Thất bại: đau như cũ. - Các chỉ số lâm sàng cơ bản: tuổi, giới, + Gọi là ‘‘giảm đau” = rất tốt + tốt, ‘‘không thời gian bị bệnh đến lúc mổ, ki u đau, giảm đau’’ = kém + thất bại. 161
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Các yếu tố không ảnh hƣởng đến giảm đau sau mổ. * Tuổi: Bảng 1: Liên quan giữa nhóm tuổi trên và dưới 65 với giảm đau sau mổ. p n % n % n % (Fisher’exact) ≤ 65 7 9,6 66 90,4 73 100 0,477 > 65 1 5,3 18 94,7 19 100 Tổng 8 8,7 84 91,3 92 100 Tỷ lệ giảm đau sau mổ của nhóm tuổi trên 65 và nhóm dưới 65 không có s khác biệt, p > 0,05, Fisher’exact test. * Giới: Bảng 2: Liên quan giữa giới tính và giảm đau sau mổ. p n % n % n % (Fisher’exact) Nam 3 7,9 35 92,1 38 100 0,565 Nữ 5 9,3 49 90,7 54 100 Tổng 8 8,7 84 91,3 92 100 Tỷ lệ giảm đau sau mổ của 2 nhóm BN nam và nữ khác biệt không có ngh a thống kê, Fisher’exact test, p > 0,05. Trong nhiều nghiên cứu, các tác giả so sánh yếu tố, đặc đi m lâm sàng với kết quả giảm đau. Nhưng không phải lúc nào cũng tìm ra được các yếu tố có liên quan và không phải nghiên cứu nào đều có kết quả giống nhau. Đa số các yếu tố ít hoặc không có mối liên quan đến kết quả giảm đau sau mổ. Hay nói cách khác, mối liên quan âm tính, nhưng nó vẫn có giá trị nhất định trong nghiên cứu. Các yếu tè trong nghiên cứu này là tuổi, giới, vị trí đau, vùng đau không ảnh hưởng đến kết quả giảm đau, tương t nhiều nghiên cứu khác như của Barker [8], Ferroli [9], Sindou [6]. * Chụp phim CHT: Bảng 3: Chẩn đoán chụp CHT với kết quả giảm đau. p n % n % n % (Fisher’ exact) Xung đột mạch (-) 1 7,1 13 92,9 14 100 Xung đột mạch (+) 3 11,5 23 88,5 26 100 0,562 Tổng 4 10,0 36 90 40 100 Tỷ lệ chẩn đoán dương tính trên phim CHT so với tỷ lệ chẩn đoán âm tính trước mổ không khác biệt với tỷ lệ khỏi bệnh sau mổ. 162
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Nhiều nghiên cứu cho thấy, chụp CHT chẩn đoán trước mổ là yếu tố tiên lượng, trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi lại không thấy. Với tiến bộ khoa học, chụp CHT độ phân giải cao, chụp các chuỗi T2 CISS, CHT mạch máu (MRTA) hay chụp CHT d ng mạch 3D hoàn toàn có th chẩn đoán trước mổ với xác suất cao, lên đến > 90% [10]. Bên cạnh đó, cần có các chuyên gia chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu, có kinh nghiệm, điều mà nước ta còn thiếu. 2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả giảm đau sau mổ (yếu tố tiên lƣợng). Có 2 yếu tố ảnh hưởng đến kết quả giảm đau: * Liên quan đến tính chất cơn đau: Bảng 4: Liên quan giữa tính chất cơn đau và kết quả sau phẫu thuật. p (Fisher’ exact) n % n % n % Không đi n hình + 0,009 hỗn hợp 4 33,3 8 66,7 12 100 Đi n hình 4 5,0 76 95,0 80 100 Tổng 8 8,7 84 91,3 92 100 Có s khác biệt r rệt về tỷ lệ giảm gian, cơn đau tăng về số lượng và cường đau sau mổ giữa nhóm BN có tính chất độ, nên khi khai thác lâm sàng cần ki m cơn đau đi n hình và không đi n hình. Tỷ tra kỹ đ phân loại. Chúng tôi gặp nhóm lệ giảm đau sau phẫu thuật ở BN có cơn đau đi n hình giảm đau đến 95%, còn đau đi n hình là 95,0%, cao hơn BN có nhóm không đi n hình + hỗn hợp là cơn đau không đi n hình (66,7%); s 66,7%, s khác biệt có ngh a thống kê, khác biệt có ngh a thống kê (p < 0,05); tương t như nghiên cứu của Zhang. H Fisher’exact test. trên 154 BN, Szapiro J. Chính vì l do Đặc đi m của đau dây V là đau thành này, một số tác giả đề xuất chỉ định mổ cơn, đau dữ dội, theo chu kỳ, theo thời khi đau đi n hình trên 1 năm. * Liên quan đến mức độ chèn ép mạch máu - thần kinh: Bảng 5: Liên quan giữa mức độ chèn ép mạch máu với giảm đau sau mổ. p n % n n % (Fisher’exact) Mức 1 6 17,7 28 82,4 34 100 0,043 Mức 2 1 2,8 35 97,2 36 100 Mức 3 0 0 19 100 19 100 Tổng 7 7,9 82 92,1 89 100 163
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Liên quan giữa mức độ xung đột mạch những bài báo cáo đó không nhiều. Đánh máu - thần kinh với kết quả giảm đau sau giá giảm đau ngay sau mổ rất quan trọng, phẫu thuật, tỷ lệ giảm đau sau phẫu thuật ở nhưng về lâu dài theo thời gian, tỷ lệ tái đau nhóm BN có mức độ xung đột càng cao, tỷ tăng, cần có những nghiên cứu heo với lệ phẫu thuật thành công càng lớn. Ở nhóm thời gian lâu hơn đ đánh giá khách quan. có xung đột mức 3, 100% BN giảm đau sau KẾT LUẬN phẫu thuật, giảm xuống còn 97,2% ở nhóm Qua nghiên cứu 92 BN mổ giải ép thần BN có xung đột mức 2 và 82,4% ở kinh điều trị đau dây V (phẫu thuật Jannetta), nhóm BN có xung đột mức 1. S khác biệt chúng tôi thấy có 2 yếu tố tiên lượng ảnh này có ngh a thống kê với p < 0,05; hưởng đến giảm đau sau mổ là ki u đau Fisher’exact test. đi n hình và mức độ xung đột mạch máu Giả thiết xung đột mạch máu thần kinh là thần kinh. Các yếu tố ảnh hưởng không có cơ sở của phẫu thuật Jannetta, do đó trong ngh a thống kê bao gồm: tuổi, giới, chẩn mổ, ngoài việc tìm nguyên nhân chèn ép, đoán CHT trước mổ. các tác giả cũng đánh giá mức độ chèn ép, qua đó d đoán được kết quả của phẫu TÀI LIỆU THAM KHẢO thuật. Ở mức độ chèn ép r ràng (độ II + độ 1. Apfelbaum, R. I. Neurovascular III), được kỳ vọng là có kết quả tốt hơn. decompression: the procedure of choice?. Clin Trong 92 BN nghiên cứu, 3 BN không tìm Neurosurg. 2000, 46, pp.473-498. thấy nguyên nhân (2 BN không thấy và 1 BN 2. Trigeminal neuralgia: a comprehensive guide to symptoms, treatment, research and không tiếp cận được dây V), do đó lấy mẫu support. Medifocus.com. Inc.www.medifocus.com là 89 BN. 18 BN xung đột mạch máu độ III, 800. 2012. kết quả giảm đau sau mổ 100% (18/18). Với 3. Cruccu, G et al. AAN-EFNS guidelines on xung đột độ 2, có đến 97,2% giảm đau và độ trigeminal neuralgia management. Eur J Neurol. I tiếp xúc còn 82,4%. S khác biệt có 2008, 15 (10), pp.1013-1028. ngh a thống kê (p < 0,05). Ngh a là mức độ 4. Eller. J. L, Raslan. A. M, and Burchiel. K. xung đột mạch máu thần kinh là yếu tố tiên J. Trigeminal neuralgia: definition and lượng, khi mức độ xung đột càng cao, khả classification. Neurosurg Focus. 2005, 18 (5), năng khỏi bệnh càng lớn. Điều này phù hợp p.E3. với nhận định của Mac Sindou [6] với 362 5. Chad D. Cole, M.S et al. Historical BN, Zhang H với 154 BN, hay Jo K. perspective on the diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia. Neurosurg Focus. 2005, 18 W [10]. Tuy nhiên, cũng có một số tác giả (5). không tìm thấy mối tương quan giữa mức độ chèn ép mạch và giảm đau (Puca. A), nhưng 164
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 6. Sindou, M et al. Microvascular 8. Barker. F. G et al. The long-term outcome of decompression for primary trigeminal neuralgia: microvascular decompression for trigeminal long-term effectiveness and prognostic factors in neuralgia. N Engl J Med, 2nd. 1996, 334 (17), a series of 362 consecutive patients with clear-cut pp.1077-1083. neurovascular conflicts who underwent pure 9. Ferroli. P et al. Advanced age as a decompression. J Neurosurg. 2007, 107 (6), contraindication to microvascular decompression for pp.1144-1153. drug-resistant trigeminal neuralgia: evidence of 7. Apfelbaum. R. I. Comparison of the long- prejudice?. Neurol Sci. 2010, 31 (1), pp.23-28. term result of microvascular decompression 10. Jo. K. W et al. Long-term prognostic trigeminal neurolysis for the treatment of of factors for microvascular decompression for trigeminal neuralgia. ed Neuroscience. Watanabe K. trigeminal neuralgia. J Clin Neurosci. 2013, 20 Development in, Elsevier Science B.V. 2002. (3), pp.440-445. 165