Ca ghép đồng thời tụy - Thận đầu tiên tại Việt Nam: Kỹ thuật ngoại khoa và kết quả

Nội dung text: Ca ghép đồng thời tụy - Thận đầu tiên tại Việt Nam: Kỹ thuật ngoại khoa và kết quả

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 CA GHÉP ĐỒNG THỜI TỤY - THẬN ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM: KỸ THUẬT NGOẠI KHOA VÀ KẾT QUẢ Hoàng Mạnh An*; Lê Thanh Sơn*; Lê Anh Tuấn*; Bùi Văn Mạnh* TÓM TẮT Mục tiêu: báo cáo ca ghép đồng thời tụy - thận đầu tiên tại Việt Nam về kỹ thuật ngoại khoa và kết quả theo dõi trong năm đầu. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả lâm sàng ca bệnh. Kết quả: lấy đa tạng từ ngƣời hiến chết não. Tạo hình tụy ghép với động mạch (ĐM) thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên đƣợc lấy chung kiểu Carrel patch. Thận ghép là thận phải, đƣợc ghép vào hố chậu trái. Toàn bộ tụy cùng D2 tá tràng đƣợc ghép vào hố chậu phải. Sau mổ, chức năng tụy và thận ghép phục hồi sớm và ổn định. Giai đoạn sớm sau mổ có một số biến chứng nhẹ đƣợc kiểm soát tốt. Sau 1 năm theo dõi: toàn trạng bệnh nhân (BN) ổn định, sức khoẻ phục hồi tốt, chức năng tuỵ và thận ghép bình thƣờng, không có đợt thải ghép cấp. Kết luận: đã thực hiện thành công ca ghép đồng thời tụy - thận đầu tiên tại Việt Nam. * Từ khóa: Ghép đồng thời tụy - thận; Kỹ thuật ngoại khoa; Kết quả. The First Simultaneous Pancreas and Kidney Transplantation Case in Vietnam: Surgical Techniques and Results Summary Objectives: Report the first simultaneous pancreas and kidney transplantation case in Vietnam, including: surgical techniques, results during the 1 st year post transplant. Method: Clinical observation study. Results: Multi-organs procurement from brain-death donor. Back-table for pancreas graft: combined celiac and superior-mesenteric arteries with Carrel patch technique. Right kidney from the donor was transplanted into left lower quadrant abdoment of the recipient. Whole pancreas with D2 portion of duodenal was transplanted into right lower quadrant abdoment of the recipient. Post-operation results: both transplanted pancreas and kidney were quickly recovered and stable. Some complications were mild and were managed successfully. During the 1st year post transplant: the recipient recovered well, transplanted pancreas and kidney functions were normal with no rejection. Conclusion: The first simultaneous pancreas and kidney transplantation case was successfully performed in Vietnam. * Key words: Simultaneous pancreas and kidney transplantation; Surgical techniques; Results. ĐẶT VẤN ĐỀ (ĐTĐ) týp 1 đã có biến chứng suy thận. Tiêu chuẩn để đánh giá ghép tụy thành Ghép đồng thời tụy - thận là ghép đa công khi tạng ghép sống và hoạt động, tạng, với kỹ thuật ngoại khoa phức tạp, chức năng đáp ứng đƣợc cho cơ thể nhằm điều trị BN mắc bệnh đái tháo đƣờng ngƣời nhận > 1 năm [3, 5]. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/08/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 15/09/2015 Ngày bài báo được đăng: 23/09/2015 128
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Tại Việt Nam, BN mắc ĐTĐ ngày càng - Mở ngực, bụng theo đƣờng chữ thập: gia tăng. Nhu cầu đƣợc ghép tụy theo đó đƣờng dọc từ hõm ức tới khớp mu, đƣờng ngày càng tăng [1, 2]. Năm 2013, Đề tài ngang - ngang qua rốn. cấp Nhà nƣớc KC.10.27/11-15 "Nghiên - Kiểm tra thấy gan, tụy, 2 thận, lách nhu cứu triển khai ghép đồng thời tụy - thận từ mô đều, mềm mại. Không có bất thƣờng người cho chết não" đƣợc giao cho Bệnh về phân nhánh ĐM gan. viện Quân y 103, Học viện Quân y chủ trì. - Bộc lộ vào hậu cung mạc nối, cuống Ngày 1 - 3 - 2014, Bệnh viện Quân y 103 gan. Cắt ĐM vị trái, ĐM vị mạc nối phải, đã tiến hành ghép đồng thời tụy - thận ĐM vị mạc nối trái. cho 1 BN ĐTĐ có biến chứng suy thận. - Hạ đại tràng ngang xuống dƣới. Di động Báo cáo này tập trung trình bày các kỹ mạc Told phải và trái. Cắt ĐM mạc treo thuật ngoại khoa đã thực hiện (mổ lấy đa tràng dƣới. tạng, xử lý mảnh ghép, ghép thận - tụy ở ngƣời nhận) và kết quả sau ghép trong - Bộc lộ đoạn đầu hỗng tràng và môn vị. năm đầu tiên. Cắt ngang hỗng tràng và dạ dày tại 2 vị trí đã bộc lộ bằng stapler. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP - Làm thủ thuật Kocher, di động khung NGHIÊN CỨU tá tràng và đầu tụy vào trong. Nghiên cứu mô tả lâm sàng ca bệnh - Bộc lộ và đặt catheter vào ĐM chủ qua trực tiếp điều trị, theo dõi, đánh giá. bụng đoạn dƣới ĐM mạc treo tràng dƣới; đặt catheter vào tĩnh mạch (TM) mạc treo KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ tràng dƣới. BÀN LUẬN - Bộc lộ, khống chế ĐM chủ dƣới, TM 1. Kỹ thuật mổ lấy đa tạng ở ngƣời chủ bụng đoạn ngay trên cơ hoành. hiến. - Tiến hành rửa tạng: ringer lactat lạnh * Đặc điểm người hiến tạng: (4 lít) cùng đá bào. Khi các tạng chuyển - Nam giới, 34 tuổi. màu trắng đều, chuyển sang rửa và bảo - Chẩn đoán: chết não do tụ máu ngoài quản bằng dung dịch custodiol (4,5 lít). màng cứng. - Lấy khối đa tạng gồm: gan, tá tràng, - Các bƣớc xác định chết não đƣợc tụy, lách và 2 thận. Toàn bộ hệ thống mạch thực hiện theo đúng quy định. Tạng trong máu gồm: ĐM chủ bụng từ sát dƣới cơ ổ bụng không có tổn thƣơng, đủ điều kiện hoành tới ngã ba ĐM chậu. TM chủ dƣới cho hiến tạng. từ sát dƣới cơ hoành tới ngã ba TM chậu. - Gia đình BN đồng ý hiến tạng. TM cửa bao gồm: TM lách, thân tỳ mạc * Nội dung cuộc mổ lấy đa tạng từ người treo tràng, thân TM cửa. Hai đoạn niệu hiến tạng: quản tƣơng ứng với 2 thận. - Thời gian: từ 4 giờ - 6 giờ 30 phút, - Lau sạch trƣờng mổ, khâu phục hồi ngày 1 - 3 - 2014. các đƣờng mổ. 129
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 2. Tạo hình và xử lý mảnh ghép ở * Xử lý thận ghép: bàn chuẩn bị. - Lấy thận phải từ khối đa tạng. Khối * Tạo hình mảnh ghép tụy: thận ghép gồm: thận phải với 1 thân ĐM - Mảnh tụy ghép thu đƣợc gồm: toàn thận và 1 TM thận, niệu quản phải cùng bộ tụy, khung tá tràng, lách. Các cuống hệ mạch nuôi niệu quản. mạch gồm: đoạn ĐM chủ bụng chứa ĐM - Rửa bổ sung thận ghép tới khi thận thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên. TM trắng đều, nƣớc rửa ra theo TM thận trong. cửa, TM lách, thân tỳ mạc treo tràng và - Thời gian thu hoạch và xử lý thận ghép: TM mạc treo tràng trên. 6 giờ 30 phút - 7 giờ. - Phẫu tích lấy khối tụy ghép gồm: toàn bộ tụy, khung tá tràng dài 7 cm tƣơng 3. Ghép đồng thời tụy - thận ở ngƣời ứng đầu tụy có chứa núm ruột lớn. ĐM nhận. nuôi mảnh ghép gồm ĐM thân tạng và * Đặc điểm người nhận: ĐM mạc treo tràng trên chung 1 mảnh - Nam giới, 43 tuổi. thành bên của ĐM chủ bụng kiểu Carrel patch. Hệ thống TM bao gồm TM cửa, TM - Chẩn đoán: ĐTĐ týp I, có biến chứng lách, thân tỳ mạc treo tràng. suy thận độ II, tăng huyết áp (THA) giai đoạn II. - Cắt bỏ lách từ khối tạng thu đƣợc, khâu buộc kỹ các nhánh mạch đổ xuống ruột từ * Tóm tắt diễn biến bệnh: ĐM mạc treo tràng trên, TM mạc treo tràng - Đƣợc chẩn đoán xác định ĐTĐ týp I dƣới, ĐM và TM vị trái, ĐM gan riêng. từ 13 năm nay, điều trị thƣờng xuyên bằng - Rửa bổ sung mảnh ghép bằng dung insulin, hiện tại dùng 28 UI insulin/ngày. dịch custodiol tới khi mảnh ghép trắng Trong 2 năm gần đây, tình trạng đƣờng đều, nƣớc rửa ra theo TM cửa trong. huyết không ổn định, khó kiểm soát - Thời gian thu hoạch, tạo hình mảnh lƣợng đƣờng huyết cao nhất đo đƣợc là ghép tụy: 6 giờ 30 phút - 9 giờ. 29 mmol/l. Hàng tuần, BN có 1 - 2 cơn hôn mê do hạ đƣờng huyết. - Có biến chứng suy thận do ĐTĐ từ 4 năm nay. Gần đây, suy thận độ II, BN phải dùng lợi tiểu hàng ngày, chƣa phải chạy thận nhân tạo. - Biến chứng THA 5 tháng nay. Hiện tại THA giai đoạn II, phải dùng thuốc hạ áp hàng ngày. * Một số chỉ số xét nghiệm ngay trước ghép (28 - 2 - 2014): - Xét nghiệm sinh hóa: glucose: 11,3 mmol/l; Hình 1: Sơ đồ mảnh tụy ghép sau khi ure: 15,9 mmol/l; creatinin: 162 µmol/l; thu hoạch và xử lý ở bàn chuẩn bị. amylase: 61 U/l; C-peptid: 0,01 ng/ml. 130
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 - Xét nghiệm huyết học: hồng cầu: - Đặt mảnh tụy ghép vào khoang sau 3,37 T/l; huyết sắc tố: 100 g/l; bạch cầu: phúc mạc vùng hố chậu phải, phần đầu 8,2 G/l; N: 51,0%; L: 44,2%. tụy và tá tràng hƣớng xuống dƣới, đuôi - Nhóm máu: O. tụy ở phía trên. - Xét nghiệm vi sinh vật, truyền nhiễm: - Nối TM cửa của mảnh ghép với TM anti-HIV (-); HBsAg (-); anti-HCV (-); anti- chậu ngoài của ngƣời nhận kiểu tận - CMV (+). bên bằng chỉ prolene 6/0. Miệng nối rộng - Xét nghiệm miễn dịch: tiền mẫn cảm (-) 1,5 cm, kín. (so với ngƣời hiến tạng); phù hợp nhóm - Nối ĐM của mảnh ghép (mảnh Carrel máu; crossmatch (-); HLA: phù hợp 0/6. gồm thân chung ĐM thân tạng và ĐM * Ghép thận: mạc treo tràng trên) với ĐM chậu ngoài của ngƣời nhận kiểu tận - bên bằng chỉ - Rạch da theo đƣờng chéo vùng mạng sƣờn và hố chậu trái. Bộc lộ vào khoang prolene 6/0, miệng nối rộng 2,0 cm, kín. sau phúc mạc vùng hố chậu trái. Bộc lộ - Tháo các clamp mạch, tụy và tá tràng ĐM chậu ngoài, TM chậu ngoài. của mảnh ghép đƣợc tƣới máu tốt. Các - Đặt thận ghép vào khoang sau phúc miệng nối thông và kín. Có một số điểm mạc vùng hố chậu trái. chảy máu nhỏ, rải rác quanh tụy đƣợc khâu cầm máu kỹ. Tổng thời gian thiếu - Nối TM thận ghép với TM chậu ngoài máu lạnh của tụy ghép 6 giờ 10 phút. của ngƣời nhận kiểu tận - bên, chỉ prolene 6/0, khâu vắt. - Nối tá tràng với thành bên phải của bàng quang, miệng nối 2 lớp, rộng 2 cm. - Nối ĐM thận ghép với ĐM chậu trong của ngƣời nhận kiểu tận - tận, chỉ prolene - Kiểm tra cầm máu. Đặt 2 dẫn lƣu 6/0, khâu vắt. trƣờng mổ khoang sau phúc mạc. - Tháo clamp mạch, thận ghép đƣợc - Đóng bụng theo lớp. tƣới máu tốt. Tổng thời gian thiếu máu - Thời gian mổ ghép tụy: 9 giờ - 13 giờ. lạnh của thận ghép: 4 giờ 15 phút. Sau 5 phút, thận ghép bắt đầu bài tiết nƣớc tiểu. - Nối niệu quản - bàng quang kiểu Lich - Gregoir. - Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lƣu cạnh thận, đóng vết mổ theo lớp. - Thời gian ghép thận: 7 giờ 30 phút - 9 giờ. * Ghép tụy: - Rạch da theo đƣờng chéo từ mạng sƣờn phải xuống hố chậu phải. Bộc lộ vào khoang sau phúc mạc vùng hố chậu phải. Bộc lộ ĐM và TM chậu gốc phải. Hình 2: Mô hình ghép đồng thời tụy - thận Bộc lộ ĐM và TM chậu ngoài phải. đƣợc áp dụng [4]. 131
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 4. Diễn biến và kết quả sau ghép. - Các biện pháp điều trị hồi sức khác: - BN ngủ dƣới tác dụng an thần, thở tƣơng tự nhƣ hồi sức các ca mổ lớn. máy trong vòng 3 ngày đầu sau mổ nhằm Duy trì tình trạng đa niệu trong tuần đầu, ổn định vị trí các tạng ghép, bắt đầu cho bù điện giải theo điện giải đồ do mất dịch nhiều qua miệng nối tá tràng - bàng quang. ăn nhẹ từ ngày thứ 5 sau mổ. - Siêu âm Dopple: tiến hành hàng ngày - Phác đồ ức chế miễn dịch, chống thải trong tuần 1; 2 lần/tuần ở các tuần 2, 3, 4; ghép: corticoid + cyclosporin + mycophenolat 1 lần/tháng định kỳ kiểm tra sau mổ. mofetil. - Kết quả siêu âm trong tuần đầu tiên + Tháng đầu sau ghép: dùng cyclosporin sau ghép: truyền TM, duy trì nồng độ 150 - 200 ng/ml; + Tụy ghép nhu mô đều, ống Wirsung sau đó chuyển dùng cyclosporin uống, không giãn, tƣới máu đều và rõ, không có duy trì nồng độ 150 - 200 mg/ml đến huyết khối động, TM mảnh ghép. VS: 25 - tháng thứ 6 và sau 6 tháng đến hết năm 30 cm/s. RI: 0,45 - 0,52. đầu tiên duy trì 100 - 150 ng/ml. + Thận ghép: nhu mô đều, đài bể thận + Mycophenolat mofetil 1.500 mg/ngày. không giãn, tƣới máu đều và rõ, không có + Corticoid: theo phác đồ giảm dần liều, huyết khối động, TM thận ghép. VS: 26 - từ tháng thứ 4 duy trì 5 mg/ngày. 34 cm/s. RI: 0,62 - 0,86. * Hoạt động, chức năng của tụy ghép: Bảng 1: Kết quả xét nghiệm chức năng tụy ghép. CHỈ SỐ GLUCOSE C-PEPTID AMYLASE LIPASE AMYLASE LIPASE INSULIN THEO DÕI MÁU (mmol/l) (ng/ml) MÁU (U/l) MÁU (U/l) NIỆU (U/l) NIỆU (U/l) MÁU (uU/l) Trƣớc ghép 11,3 0,01 61 200 Ngày 1 13,9 0,02 99 1.104 Ngày 2 3,7 3,5 920 2.606 Ngày 3 7,7 4,2 788 2.615 Ngày 4 8,0 2,5 141 32 1.825 3.410 Ngày 5 6,8 3,7 77 45 5.625 3.416 Tuần 2 Ổn định Ổn định Ổn định Ổn định Ổn định Ổn định Ổn định Tuần 3 trong khoảng trong khoảng trong khoảng trong khoảng trong khoảng trong khoảng trong khoảng Tuần 4 đến 6,0 - 7,2 0,5 - 3,6 56 - 200 20 - 72 2.500 - 6.800 5.320 - 28.000 2,5 - 18,1 tháng thứ 12 - Chức năng tụy nội tiết: hoạt động từ ngày 2 sau mổ và ổn định. - Chức năng tụy ngoại tiết: hoạt động ngay sau ghép, có biểu hiện viêm tụy phản ứng ở các ngày 2, 3 sau mổ. Sau đó, hoạt động ngoại tiết của tụy ghép ổn định. 132
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Tại thời điểm tháng thứ 12 sau ghép, Xét nghiệm máu tháng thứ 12 sau mổ: hoạt động chức năng nội tiết của tụy tốt ure: 6,8 mmol/l; creatinin: 112 µmol/l. với kết quả sinh hóa máu: - Kết quả siêu âm Dopple thận tháng + Lƣợng C-peptid trong máu: 2,12 ng/ml. thứ 12 sau ghép: + Lƣợng glucose máu: 4,9 mmol/l. Kích thƣớc thận ghép: 5,7 x 12,2 cm, + Lƣợng insulin máu: 15,7 uU/l. nhu mô đều, ranh giới rõ. Đài bể thận không giãn. Tƣới máu đều và rõ, khắp - Kết quả siêu âm Dopple tụy tháng toàn bộ nhu mô thận ghép. Không có thứ 12 sau ghép: nhu mô tụy ghép thuần huyết khối động, TM thận ghép. VS: 31,6 - nhất, ranh giới tụy rõ, kích thƣớc: đầu tụy 101,3 cm/s. RI: 0,69. 3,2 cm, thân tụy 2,3 cm, đuôi tụy 2,2 cm. Ống Wirsung không giãn (18 mm). Tƣới Nhƣ vậy, tại thời điểm tháng thứ 12 máu đều và rõ, khắp nhu mô tụy. Không sau mổ, tụy và thận ghép sống và hoạt có huyết khối động, TM tụy ghép. VS: 14,3 - động chức năng đáp ứng đƣợc cho cơ 70,7 cm/s. RI: 0,8. thể ngƣời nhận, đạt các tiêu chí về đánh * Hoạt động, chức năng thận: giá thành công của ghép [3, 5]. Ngay trong mổ, thận ghép đã hoạt động * Sự phục hồi và các biến chứng sau mổ: bài tiết nƣớc tiểu. - BN phục hồi dần, không có biến chứng thải ghép. Bảng 2: Kết quả các chỉ số theo dõi chức năng thận. - Tuần 2 sau mổ có phản ứng tràn dịch đa màng (2 màng phổi, ổ bụng), phải dẫn CHỈ SỐ URE MÁU CREATININ LƢỢNG NƢỚC TIỂU lƣu khoang màng phổi tối thiểu trong THEO DÕI (mmol/l) MÁU (µmol/l) (ml/24 giê) 3 ngày. Trƣớc ghép 15,9 162 - Hai vết mổ nhiễm khuẩn nhẹ, chậm Ngày 1 15,7 173 1.900 liền, điều trị bằng kháng sinh và hút áp Ngày 2 16,4 237 2.478 lực âm, liền ở tuần thứ 4 sau mổ. Ngày 3 23,4 203 4.780 - Rò dịch tụy qua tá tràng ra thành Ngày 4 21,1 171 4.300 bụng hố chậu phải từ tuần thứ 3 sau mổ. Ngày 5 21,5 179 4.570 Lỗ rò nhỏ dần nhƣng không liền. Mổ đóng Tuần 2 16,5 - 18,7 165 - 180 lỗ rò ở tháng thứ 6, sau mổ ổn định. Tuần 3 10,2 - 16,0 130 - 156 - BN ra viện ở tháng thứ 6 sau ghép. 2.500 - 3.500 Tuần 4 7,8 - 8,5 110 - 120 Định kỳ hàng tháng tới kiểm tra. Tuần 5 đến 6,0 - 7,2 90 - 110 2.000 - 2.500 tháng thứ 12 KẾT LUẬN Thận ghép hoạt động ngay sau mổ. Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân Phục hồi chức năng thận ổn định từ tuần y đã thực hiện thành công ca ghép đồng thứ 4 sau mổ (các chỉ số ure, creatinin về thời tụy - thận cho BN ĐTĐ týp I có biến mức bình thƣờng). chứng suy thận và THA. Thận ghép là 133
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 thận phải, đƣợc ghép vào hố chậu trái. TÀI LIỆU THAM KHẢO Toàn bộ tụy cùng D2 tá tràng đƣợc ghép 1. Phạm Gia Khánh. Nghiên cứu một số vào hố chậu phải. ĐM của mảnh ghép tụy vấn đề ghép tụy trên thực nghiệm để tiến tới gồm ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng ghép tụy trên ngƣời ở Việt Nam. Đề tài cấp trên đƣợc lấy chung theo một mảnh thành Bộ Quốc phòng. Học viện Quân y. 2005. bên của ĐM chủ bụng. Hồi lƣu máu của 2. Trịnh Cao Minh và CS. Nghiên cứu một mảnh ghép theo TM cửa. số vấn đề ghép tụy trên thực nghiệm để tiến Kết quả sau mổ: chức năng tụy và tới ghép tụy trên ngƣời ở Việt Nam. Đề tài nghiên cứu cấp Nhà nƣớc. 2014. thận ghép phục hồi sớm sau mổ và ổn định. Giai đoạn sớm sau mổ có một số 3. Müller MK, Sollinger HW. Transplantation of the pancreas. In the pancreas: An integrated biến chứng nhẹ (tràn dịch đa màng, textbook of basic science, medicine and surgery. nhiễm khuẩn vết mổ, rò tá tràng của phần Blackwell Publishing Limited. 2008. tụy ghép) đƣợc kiểm soát tốt. Sau 1 năm 4. Ortiz JA. The pancreas transplant theo dõi: toàn trạng ổn định, sức khoẻ procedure. In practical manual of abdominal phục hồi tốt, chức năng tuỵ và thận ghép organ transplantation. Kluwer, New York, USA. bình thƣờng (đạt tiêu chí về thành công 2002. của ghép, không có đợt thải ghép cấp), 5. Shapiro R. Outcomes after pancreatic không còn xảy ra cơn hạ đƣờng huyết transplantation. In Pancreatic Transplantation. bất thƣờng. Informa healthcare. New York, USA. 2007. 134