Bước đầu ứng dụng siêu âm xuyên sọ đánh giá co thắt mạch não ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện do chấn thương

Nội dung text: Bước đầu ứng dụng siêu âm xuyên sọ đánh giá co thắt mạch não ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện do chấn thương

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 BƢỚC ĐẦU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM XUYÊN SỌ ĐÁNH GIÁ CO THẮT MẠCH NÃO Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU DƢỚI NHỆN DO CHẤN THƢƠNG Lưu Quang Thuỳ*; Nguyễn Quốc Kính* TãM T¾T Nghiên cứu nhằm phân tích một số yếu tố nguy cơ, giá trị các triệu chứng lâm sàng và siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) trong chẩn đoán co thắt mạch ở bệnh nhân (BN) chảy máu dưới nhện (CMDN). BN ít nhất được làm 03 lần TCD ở 03 thời điểm khác nhau. Đánh giá tình trạng co thắt mạch trên TCD, tốc độ trung bình và chỉ số mạch đập, so sánh co thắt giữa TCD và chụp cắt lớp 64 dãy, mối liên quan giữa co thắt mạch não và độ WFNS. Kết quả: tỷ lệ co thắt mạch ở BN chấn thương sọ não (CTSN) nặng chiếm 59,8%, trong đó, co thắt nặng-vừa-nhẹ tương ứng 7,0%, 9,5%; 43,3%. Tốc độ trung bình của động mạch não giữa ở nhóm co thắt mạch cao nhất (182,6 ± 58,5). Mức độ phù hợp trong chẩn đoán co thắt mạch của TCD và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy rất cao (hệ số Kappa = 0,94). Kết luận: CMDN do CTSN nặng hay gặp ở lứa tuổi trẻ (18 - 30 tuổi). TCD là phương pháp không xâm lấn chẩn đoán co thắt mạch não tương đối chính xác, an toàn, hiệu quả. * Từ khoá: Chảy máu dưới nhện; Co thắt mạch não; Doppler xuyên sọ. INITIAL APPLICATION OF TRANSCRANIAL DOPPLER IN ASSESSING CEREBRAL VASOSPASM IN PATIENTS WITH SUBARACHNOID HEMORRHAGE AFTER INJURY SUMMARY Subarachnoid hemorrhage (SAH) is the most common after severe traumatic brain injury, transcranial Doppler (TCD) is a non-harmful method and can proceed continuously, every day at the bedside to diagnose, monitor cerebral vasospasm complications. Risk factors, the value of clinical symptoms and TCD in the diagnosis of vasospasm after SAH were analyzed. 30 patients eligible to be included in the study. Patients were done at least 03 times TCD at different times, the page on TCD vasospasm, average speed and pulse indicator, compare TCD spasm and 64 suites tomography, focal associated with cerebral vasospasm and the WFNS have been recorded. Results: the rate of vasospasm in patients with severe traumatic brain injury accounted for 59.8% of the severe contraction corresponding to heavy - medium - light 7.0% - 9.5% - 43.3%. Mean flow velocities of the middle cerebral artery vasospasm is among the highest (182.6 ± 58.5). Appropriate levels in the diagnosis of TCD vasospasm and computerized tomography 64 range is very high (Kappa coefficient = 0.94). Subarachnoid hemorrhage due to severe brain injuries common in kids aged 18 - 30 years old. TCD is non-invasive method of diagnosing cerebral vasospasm relatively accurate, safe, effective and consistent with the level of MSCT is very high. * Key words: Subarachnoid hemorrhage; Transcranial Doppler; Vasospasm. * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi: (Corresponding): Nguyễn Quốc Kính (nguyenquockinh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/1/2014 Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014 205
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐẶT VẤN ĐỀ - Tiêu chuẩn loại trừ: những BN CMDN nhưng chưa làm đủ ba lần TCD và chưa Chảy máu dưới nhện hay gặp nhất sau MSCT. CMDN có kèm theo rối loạn đông CTSN nặng, nguyên nhân thứ hai là túi máu, thiếu máu (hemoglobin < 80 g/l), bệnh phình mạch não vỡ, các nguyên nhân khác van tim, giang mai, HIV, u não ít gặp hơn. Trên thực tế, ở Hoa Kỳ có khoảng 30.000 người mắc bệnh mỗi năm 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. và tỷ lệ mới mắc hàng năm khoảng 8 - 10 * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, người/100.000 dân. Co thắt mạch não là cắt ngang mô tả. một trong những biến chứng thường gặp, * Tiến hành nghiên cứu: chiếm khoảng 30 - 70%, là nguyên nhân - Nghiên cứu lâm sàng: theo một mẫu gây tử vong cao, để lại di chứng nặng nề nghiên cứu thống nhất: BN bị CTSN nặng cho BN, đồng thời là gánh nặng về kinh tế, (Glasgow < 8 điểm). Hỏi kỹ tiền sử chấn tinh thần cho gia đình và xã hội. thương. Đánh giá toàn trạng BN, huyết áp, Siêu âm Doppler xuyên sọ là một phương mạch, thân nhiệt... Các triệu chứng: hôn pháp không gây nguy hại, có thể tiến hành mê, dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt nửa liên tục, hàng ngày tại giường bệnh để chẩn người, giãn đồng tử, dấu hiệu Kernig, liệt đoán, theo dõi biến chứng co thắt mạch dây thần kinh sọ-não, nôn và buồn nôn... não. Gần đây, chụp cắt lớp vi tính nhiều Các biến chứng thường gặp: chảy máu tái dãy đầu dò độ phân giải cao mạch não là phát, co thắt mạch não, nhồi máu não thứ phương pháp ít biến chứng, tiến hành nhanh phát, tràn dịch não, hạ natri máu. và khắc phục được một số nhược điểm của - Nghiên cứu cận lâm sàng: chụp cắt lớp chụp mạch số hoá xoá nền. Do đó, chụp cắt vi tính sọ-não: tất cả được chụp cắt lớp vi tính lớp vi tính nhiều dãy và TCD có thể khắc sọ-não, chụp MSCT để chẩn đoán nguyên phục được những nhược điểm trong chẩn nhân và chẩn đoán co thắt mạch não. Xét đoán co thắt mạch não, có thể coi là nghiệm dịch não-tủy: chọc dò thắt lưng khi phương pháp thay thế không xâm hại cho chụp cắt lớp vi tính sọ-não bình thường chụp mạch não số hoá xoá nền. (fisher độ 1). Ở Việt Nam, chưa có công trình nghiên - Nghiên cứu co thắt mạch não sau CMDN: cứu nào về giá trị triệu chứng lâm sàng và + Lâm sàng co thắt mạch não thứ phát TCD so với cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn sau CMDN: BN hôn mê thở máy, tri giác đoán co thắt mạch não ở BN CMDN. Vì vậy, xấu dần. Co thắt mạch nặng có thể liệt nửa chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này người, liệt thần kinh sọ-não. nhằm: Phân tích một số yếu tố nguy cơ, + Nghiên cứu hình ảnh TCD: BN được giá trị các triệu chứng lâm sàng và TCD làm TCD bằng máy SONATA (Hoa Kỳ), đầu trong chẩn đoán co thắt mạch sau CMDN. dò tần số 2 MHz, của Phòng Hồi sức tích cực, Bệnh viện Việt Đức. Thông qua tốc độ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP dòng máu thì tâm thu, tốc độ dòng máu thì NGHIÊN CỨU tâm trương, tốc độ trung bình dòng chảy và 1. Đối tƣợng nghiên cứu. chỉ số sức đập mạch máu, chỉ số Lindegaard. - Tiêu chuẩn chọn BN: BN chẩn đoán - Chụp MSCT cho tất cả BN để chẩn xác định CMDN sau CTSN nặng (Glasgow đoán co thắt mạch. < 8 điểm), không có chỉ định mổ, có hình - Đánh giá nghiên cứu theo từng mục ảnh CMDN trên CT-scanner. tiêu: đánh giá tình trạng co thắt mạch não 206
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 bằng lâm sàng, TCD (ít nhất tại ba thời để đánh giá tình trạng CMDN trên phim chụp điểm). Lấy kết quả chụp cắt lớp vi tính 64 cắt lớp vi tính sọ-não. Tuy nhiên, trong nghiên dãy làm tiêu chuẩn chẩn đoán, chia thành cứu của chúng tôi, nhóm BN chủ yếu liên hai nhóm co thắt mạch và không co thắt quan đến chấn thương nên chúng tôi lựa mạch, từ đó phân tích: giá trị TCD trong chọn phân loại WFNS để đánh giá. chẩn đoán co thắt mạch, giá trị các triệu Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy WFNS chứng lâm sàng trong chẩn đoán co thắt độ II, III, IV chiếm 95,3%, đặc biệt WFNS độ IV mạch. Các yếu tố nguy cơ dự báo co thắt chiếm tỷ lệ cao nhất (55,0%). WFNS độ IV ở mạch sau CMDN. nhóm co thắt mạch (55,0%) cao hơn nhóm - Xử lý số liệu bằng các thuật toán thích không co thắt mạch (44,4%) (p < 0,05). Kết hợp, sử dụng phần mềm STATA 10 để so quả này phù hợp với Adam HP: 90,5% có sánh hai tỷ lệ, tính tỷ lệ phần trăm (%), tính máu trong khoang dưới nhện; của Mayberg giá trị trung bình, tính độ lệch chuẩn. Có ý RM 92%. Hankey GJ gặp tỷ lệ phát hiện nghĩa thống kê khi p < 0,05. máu trong khoang dưới nhện 95%. T ỷ lệ % KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung. Tổng số 30 BN (17 nam, 13 nữ), tuổi trung bình 22,97 ± 12,27, trong đó nhóm tuổi 18 - 30 chiếm 52,4%. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác về CTSN ở Biểu đồ 1: Co thắt mạch trên TCD. nước ta do ý thức chấp hành luật lệ giao thông, không đội mũ bảo hiểm khi tham gia TCD thấy co thắt mạch 59,8%, trong đó, giao thông, thường xuất hiện ở nhóm tuổi co thắt mạch nhẹ 43,3%, co thắt mạch vừa trẻ (< 30 tuổi). 9,5%, co thắt mạch nặng 7,0%. Trước đây, Bảng 1: Phân loại lâm sàng WFNS (World chụp mạch não số hóa xóa nền là tiêu chuẩn Federation of Neurological Surgeons Scale). vàng cho chẩn đoán co thắt mạch não sau CMDN, nhưng chính kỹ thuật này có thể KHÔNG CÓ CÓ CÓ CO THẮT gây co thắt mạch não hoặc làm cho co thắt PHÂN LOẠI THẮT MẠCH MẠCH p WFNS mạch não nặng lên. Hiện nay, DSA chủ yếu n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % được ứng dụng vào can thiệp nội mạch. Độ I 1 11,1 1 4,7 > 0,05 Các nghiên cứu cho thấy TCD trong chẩn Độ II 2 22,2 2 9,5 > 0,05 đoán co thắt mạch não có độ nhạy tương tự Độ III 2 22,2 6 28.5 > 0,05 DSA và MSCT mạch não. Mặt khác, TCD là Độ IV 4 44,4 11 55,0 < 0,05 phương pháp không xâm hại, giá thành Tổng số 9 30,0 21 70,0 không cao, có thể làm tại giường nhiều lần hoặc theo dõi liên tục 24/24 giờ. Chúng tôi WFNS độ IV ở nhóm co thắt mạch (55,0%) gặp 59,8% co thắt mạch trên TCD. Trong cao hơn không co thắt mạch (44,4%), sự nhóm co thắt mạch, 4,8% nhồi máu não thứ khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). phát, không co thắt mạch 40,2%. Mayer SA Trong thực hành lâm sàng, người ta thường (2010) gặp khoảng 70% co thắt mạch não, dùng phân độ Fisher, phân loại Hunt - Hess của Sehba FA (2011): 70%. 207
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Kết quả của chúng tôi cho thấy mức độ phù âm thứ hai tăng cao nhất (182,6 ± 58,5 hợp trong chẩn đoán co thắt động mạch não cm/giây). trên TCD và MSCT rất cao (hệ số Kappa = Theo Mayer SA, Bernardini GL, Solomon 0,94) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Qua RA, co thắt mạch nhiều nhất từ ngày thứ nghiên cứu cho thấy giữa hai phương pháp 6 - 8 của bệnh. TCD và MSCT trong chẩn đoán co thắt mạch có mức độ phù hợp cao. Bảng 3: So sánh co thắt mạch trên siêu âm và cắt lớp vi tính 64 dãy. Bảng 2: Tốc độ trung bình và chỉ số sức đập mạch máu trên siêu âm. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY HỆ SỐ TCD KAPPA p KHÔNG CO CÓ CO THẮT Co thắt Không co Tổng THẮT MẠCH MẠCH mạch thắt mạch số ĐỘNG MẠCH Trung Độ lệch Trung Độ lệch bình chuẩn bình chuẩn Co thắt 19 2 21 mạch Động Tốc độ 0,94 mạch trung bình 68,5 6,2 182,6 58,5 Không co 2 7 9 < 0,05 não thắt mạch giữa phải PI 0,78 0,12 0,86 0,11 Tổng số 21 9 30 Động Tốc độ mạch trung bình 65,7 5,2 169,8 50,2 não Mức độ phù hợp trong chẩn đoán co thắt giữa trái PI 0,86 0,12 0,83 0,13 mạch của TCD và chụp cắt lớp vi tính 64 Động Tốc độ dãy rất cao (hệ số Kappa = 0,94) có ý nghĩa mạch trung bình 58,5 6,3 119,6 13,1 não thống kê với p < 0,05. trước phải PI 0,86 0,14 0,85 0,12 Bảng 4: Sự khác biệt hạ natri clorua máu Động Tốc độ giữa nhóm co thắt mạch và không co thắt mạch trung bình 56,8 5,3 128,3 12,6 não mạch. trước trái PI 0,82 0,15 0,92 0,06 KHÔNG CO THẮT CÓ CO THẮT Động Tốc độ MẠCH MẠCH mạch trung bình 45,6 4,5 90,3 9,6 MÁU p não sau n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % phải PI 0,86 0,13 0,90 0,02 Bình thường 6 66,7 13 61,9 Động Tốc độ mạch trung bình 43,8 3,8 98,2 8,6 Hạ natri máu 3 33,3 8 38,1 > 0,05 não sau trái PI 0,83 0,12 0,85 0,13 Tổng số 9 30,0 21 70.0 Qua ba lần siêu âm, động mạch não Qua nghiên cứu cho thấy nhóm co thắt giữa co thắt nhiều nhất, tiếp đến động mạch có tỷ lệ hạ natri clorua máu cao hơn mạch não trước, động mạch não sau ít co nhóm không co thắt mạch, nhưng khác thắt nhất. Giữa các lần làm siêu âm, lần thứ biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). hai (tiến hành vào ngày thứ 6 - 8 của bệnh) Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng hạ natri có tỷ lệ co thắt nhiều nhất. Tốc độ trung máu có thể làm tình trạng co thắt mạch bình động mạch não giữa ở lần làm siêu nặng hơn. 208
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Bảng 5: Sự khác biệt của tràn máu não KẾT LUẬN thất giữa nhóm co thắt mạch và nhóm không - Tuổi thường gặp 18 - 30 (52,4%), nam co thắt mạch. 56,6%, nữ 43,4%. KHÔNG CO THẮT CÓ CÓ THẮT - Trên lâm sàng: WFNS độ IV nhiều nhất TRÀN MÁU MẠCH MẠCH p NÃO THẤT (55,5%). n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % - Nhóm BN WFSN: độ III có tỷ lệ co thắt Không 8 88.8 14 66,7 mạch não tăng gấp 3,59 lần so với nhóm Có 1 11,1 7 33,3 > 0,05 BN WFSN độ I. Nhóm BN WFSN độ IV có tỷ lệ co thắt mạch não tăng gấp 5,68 lần so Tổng số 9 30,0 21 70,0 với nhóm BN WFSN độ I. Chúng tôi thấy nhóm tràn máu não thất - Mức độ phù hợp của TCD và MSCT có co thắt mạch nhiều hơn nhóm không tràn trong chẩn đoán co thắt mạch não sau máu não thất, sự khác biệt chưa có ý nghĩa CMDN rất cao (hệ số Kappa = 0,94), có ý thống kê (p > 0,05). Như vậy, ở nghiên cứu nghĩa thống kê (p < 0,05). này, chưa tìm thấy mối liên quan giữa co thắt KIẾN NGHỊ mạch với tràn máu não thất. Siêu âm Doppler xuyên sọ là kỹ thuật dễ Bảng 6: Mối liên quan giữa co thắt mạch thực hiện, an toàn, không chảy máu, giá não và độ WFNS. thành không cao, có thể tiến hành nhiều lần và có giá trị trong chẩn đoán sớm, theo dõi (OR) TỶ SUẤT GIÁ TRỊ GIÁ TRỊ ĐỘ CHÊNH NHỎ NHẤT LỚN NHẤT co thắt mạch não sau CMDN. Kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ có thể được chuyển Độ I 1 giao và triển khai ở những bệnh viện tuyến Độ II 2,56 0,26 6,18 trung ương, tuyến tỉnh, nhằm giúp theo dõi và phát hiện sớm biến chứng co thắt mạch Độ III 5,15 3,09 15,02 não sau chảy máu dưới nhện. Độ IV 8,05 3,95 18,06 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phân tích hồi quy một biến về phân độ 1. Đồng Văn Hệ. Chấn thương sọ não nặng. WFSN trên phim cắt lớp vi tính sọ-não với co Cấp cứu Ngoại khoa thần kinh. Nhà xuất bản thắt mạch não: thấy nhóm WFSN độ III có tỷ lệ Y học. 2005. co thắt mạch não tăng gấp 5,15 lần so với 2. Lê Văn Thính. Kỹ thuật Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu não. Tai biến nhóm WFSN độ I, độ tin cậy 95% [3,09 - mạch máu não, hướng dẫn chẩn đoán và xử trí. 15,02]. Nhóm WFSN độ IV có tỷ lệ co thắt NXB Y học. 2007, tr.125-139. mạch não tăng gấp 8,05 lần so với nhóm 3. Võ Hồng Khôi. Nghiên cứu đặc điểm lâm WFSN độ I, độ tin cậy 95% [3,95 - 18,06]. sàng, hình ảnh Doppler xuyên sọ và cắt lớp vi Kết quả này phù hợp với nhận định của các tính 64 dãy ở BN chảy máu dưới nhện. Luận án tác giả: nguy cơ co thắt mạch cao hơn ở BN Tiến sỹ Y học. Viện Y học lâm sàng 108. 2011. có phân độ WFSN cao (WFSN độ III, độ IV). 4. Alet Jacobs et al. Transcranial doppler ultrasonography. Practical ultrasound in anesthesia for critical care and pain management. 2008. 209
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 5. Splavski B. Assessment of intra-cranial pressure after severe traumatic brain injury by transcranial Doppler ultrasonography. Bri J Neurosurg. 2006, 20 (12), pp.1265-1270. 6. Splavski B. Transcranial doppler ultrasonography as an early outcome forecaster following severe brain injury. Bri J Neurosurg. 2006, 20 (6), pp.386-390. 7. Njemanze P. Transcranial Doppler spectroscopy for assessment of brain cognitive functions. United States patient application. 2009, No 20040158155(28), pp.315-345. 8. Melek G. Correlation of pulsatility index with intracranial pressure in traumatic brain injury. Turkish Neurosurgery. 2010, 21 (2), pp.210-215. 9. Moppett I. Transcranial Doppler ultrasonography in anaesthesia and intensive care. Br J Anaest. 2004, 5 (93): pp.710-724. 10. MacDonald RL. Management of cerebral vasospasm. Neurosurgery. 29, pp.179-193. 210
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 211