Bước đầu nghiên cứu đặc điểm hình ảnh fdg pet/ct đánh giá khả năng sống của cơ tim

Nội dung text: Bước đầu nghiên cứu đặc điểm hình ảnh fdg pet/ct đánh giá khả năng sống của cơ tim

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 BƢỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH FDG PET/CT ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG SỐNG CỦA CƠ TIM Lê Mạnh Hà*; Nguyễn Kiều Ly*; Lê Ngọc Hà* TÓM TẮT Đánh giá quy trình chụp và tìm hiểu đặc điểm hình ảnh FDG PET/CT vÒ khả năng sống của cơ tim trên 35 bệnh nhân (BN) sau nhåi m¸u c¬ tim (NMCT) tại Khoa Y học Hạt nhân, Bệnh viện TWQĐ 108 từ 11 - 2011 đến 8 - 2013. Phân tích đặc điểm hình ảnh và quy trình chụp PET bằng FDG, đối chiếu với hình ảnh SPECT xạ hình tưới máu cơ tim Tc99m-sestamibi. Kết quả: quy trình chụp FDG PET sử dụng nghiệm pháp kích thích insulin nội sinh bằng glucose đường uống hoặc kết hợp với insulin liều FDG trung bình 6,5 ± 0,6 mCi, thời điểm thu nhận hình ảnh sau tiêm FDG 75 ± 7,5 phút. Hình ảnh FDG PET đáp ứng yêu cầu phân tích kết quả ở 100% BN. Hình ảnh FDG PET được đối chiếu với xạ hình SPECT Tc99m-sestamibi cho thấy các vùng tổn thương cơ tim có đặc điểm phức tạp với tình trạng đông miên và sẹo hóa phân bố chủ yếu ở vùng cơ tim bị chi phối của động mạch liên thất trước (LAD) và ®éng m¹ch vµnh phải (RCA). Sử dụng FDG PET kết hợp với xạ hình SPECT tưới máu cơ tim Tc99m - MIBI chỉ ra 25,7% vùng có tim khảo sát có khả năng hồi phục. Trong khi, tỷ lệ này là 11,4% nếu chỉ phân tích bằng xạ hình SPECT tưới máu cơ tim đơn thuần. * Từ khóa: Nhåi m¸u c¬ tim; Khả năng sống của cơ tim; FDG PET/CT; Xạ hình SPECT tưới máu cơ tim. Preliminary evaluation of characteristic imaging of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission computed tomography in myocardial viability assessment SUMMARY The objective of the study was to characterize the imaging of FDG PET/CT myocardial viability assessment. 35 ischemic heart disease patients including known MI with heart failure (LVEF at rest 34 ± 11.1%) were underwent FDG PET/CT scan for myocardial viability assessmet in Nuclear Medicine Department, 108 Hospital. The FDG metabolic mycocardial imagings were correlated to Tc99m-sestamibi SPECT myocardial perfusion imaging. Results: acquyring FDG metabolic PET were good and excellent imagings with 6.5 ± 0.6 mCi 18 F - FDG. Acquysition was performed 75 ± 7.5 minutes on average after FDG injection. Related to severe perfusion defects, FDG uptake patterns were complicated with myocardial hibernation and scars distributed mostly in LAD and RCA regions. Mismatch perfusion - metabolic patterns in FDG PET and SPECT MPI revealed 25.7% of regional myocardial viability compared to only 11.4% recovery predicted functional regions in SPECT MPI. * Key words: Myocardial infarction; Myocardial viability; F-18 FDG; SPECT myocardial perfusion imaging. * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi: (Corresponding): Lê Ngọc Hà (lengocha108@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/1/2014 Ngày bài báo được đăng: 22/1/2014 168
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐẶT VẤN ĐỀ của cơ tim được đặt ra để chọn lựa chiến Nhiều BN mắc bệnh động mạch vành thuật điều trị thích hợp. Tuy nhiên, việc ứng (ĐMV), đặc biệt sau NMCT có giảm nặng dụng còn hạn chế về số lượng. Kỹ thuật chức năng thất trái, do tình trạng cơ tim chụp PET sử dụng FDG đánh giá khả năng đông miên (hibernating) hoặc sẹo cơ tim. sống của cơ tim mới được triển khai ở Những BN này có nguy cơ cao bị tai biến Khoa Y học Hạt nhân, Bệnh viện TWQĐ tim mạch, suy tim và tử vong. Nghiên cứu 108 từ cuối năm 2011. Vì vậy, chúng tôi tiến trên thế giới cho thấy phát hiện khả năng hành đề tài này nhằm: Đánh giá quy trình sống của cơ tim có ý nghĩa rất lớn trong lựa chụp và nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chọn chiến thuật điều trị suy tim do bệnh FDG PET/CT đánh giá khả năng sống của ĐMV. BN có tổn thương cơ tim đông miên, cơ tim. giảm chức năng thất trái nên được chẩn đoán và điều trị tái tưới máu (nong, đặt ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP stent hoặc phẫu thuật cầu nối chủ vành) NGHIÊN CỨU nhằm cải thiện chức năng thất trái, giảm 1. Đối tƣợng nghiên cứu. tỷ lệ tai biến và tử vong. Nói cách khác, 35 BN mắc bệnh ĐMV, được chụp FDG chỉ nên tiến hành thủ thuật tái tưới máu ở PET/CT đánh giá khả năng sống của cơ tim BN cơ tim còn khả năng sống. BN có tổn tại Khoa Y học Hạt nhân, Bệnh viện TWQĐ thương hoại tử, xơ hóa cơ tim hoặc tổn 108 từ 11 - 2011 đến 8 - 2013. thương giải phẫu ĐMV không cho phép tái * Tiêu chuẩn chọn BN: tạo ĐMV, nên điều trị nội khoa tích cực và - BN được chẩn đoán bệnh ĐMV có chỉ ghép tim. định đánh giá khả năng cơ tim sống theo Các phương pháp đánh giá khả năng hướng dẫn của Hội Tim mạch Hạt nhân sống của cơ tim bao gồm siêu âm tim sử Hoa Kỳ (ASNC, 2010). dụng dobutamine, cộng hưởng từ tim. Các - BN có đầy đủ hồ sơ, được thăm khám kỹ thuật y học hạt nhân gồm: SPECT (sử lâm sàng và làm xét nghiệm, thăm dò cần dụng thalium-201 hoặc Tc99m - MIBI...) và thiết như điện tim, siêu âm tim và chụp xạ FDG PET. Tiêu chuẩn vàng của những hình SPECT tưới máu cơ tim. phương pháp đánh giá cơ tim sống là khả năng hồi phục chức năng tâm thu thất trái - BN đồng ý tham gia nghiên cứu. sau khi can thiệp tái tưới máu. Nhiều * Tiêu chuẩn loại trừ: nghiên cứu lớn cho thấy, FDG PET đánh - BN có các biểu hiệu biến chứng nặng giá cơ tim sống rất có giá trị trong tiên của NMCT hoặc bệnh kết hợp, không cho lượng cải thiện chức năng thất trái và triệu phép chụp xạ hình FDG PET. chứng lâm sàng đối với BN sau nhồi máu. - BN đái tháo đường (ĐTĐ) có đường Ở Việt Nam, xạ hình tưới máu cơ tim đã trở máu > 13 mmol/l, không kiểm soát bằng thành một xét nghiệm thường quy trong thuốc uống hoặc sử dụng insulin. chẩn đoán bệnh ĐMV ở những trung tâm lớn như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện TWQĐ 108. Việc đánh giá khả năng sống 170
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 - BN có hình ảnh xạ hình FDG PET sống. Nếu là dạng giảm nặng, mất tưới nhiễu, xấu, không cho phép phân tích kết máu và chuyển hóa, có nghĩa sẹo NMCT quả. (cơ tim không hồi phục nếu như tiến hành 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. can thiệp tái tưới máu). Phân tích tiến cứu. * X l số liệu theo các thuật toán thống kê y học bằng chương trình SPSS 22.0 và - Các bước tiến hành: BN được khám Medcalc 12.3. lâm sàng và làm xét nghiệm cần thiết, đăng ký vào hồ sơ nghiên cứu theo mẫu thống nhất. Chụp gated SPECT MPI Tc99m-MIBI KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU quy trình 2 ngày nghỉ - gắng sức. 1. Đặc điểm lâm sàng và giá trị chẩn - Chụp FDG PET đánh giá khả năng đoán của MPI ở BN bệnh ĐMV. sống của cơ tim: Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng + Dược chất phóng xạ: 5 - 12 mCi 18F-FDG nghiên cứu. SỐ BN sản xuất tại Trung tâm Gia tốc Cyclotron, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG % (n = 35) Bệnh viện TWQĐ 108. Phương tiện: máy Tuổi 62 ± 10,6 (37 - 77) PET/CT Discovery STE (Hãng GE, Hoa Kỳ) Nam 29 82,9 đặt tại Khoa Y học Hạt nhân, Bệnh viện Giới tính Nữ 6 17,1 TWQĐ 108. Không đau ngực 6 17,1 + Quy trình thực hiện: theo hướng dẫn Đau ngực điển Cơn đau 4 11,4 thực hành của Hội Tim mạch Hạt nhân Hoa hình ngực Kỳ (2009) với quy trình sử dụng glucose Đau ngực không 25 71,4 đường uống (glucose loading) hoặc kết hợp điển hình sử dụng insulin. Tiền sử NMCT 22 62,9 + Thu nhận FDG PET và xử lý hình ảnh: Tiền sử tai biến mạch não 2 5,7 tư thế BN: nằm ngửa, hai tay gác lên giá đỡ Tăng huyết áp 16 45,7 phía trên đầu. Chụp CT scout, chụp CT- ĐTĐ 8 22,9 scanner liều thấp hiệu chỉnh hiệu ứng suy Suy tim (NYHA II - III) 13 37,1 giảm và chụp PET với chuẩn 3D, 1 bed x Đa số BN là nam (82,9%), tuổi trung 15 phút. Xử lý hình ảnh, tái xử lý, trình bày hình ảnh chuyển hóa FDG PET/CT và bình 62 ± 10,6. 4 BN (11,4%) đau ngực Tc99m-MIBI SPECT tưới máu cơ tim với điển hình. Các yếu tố nguy cơ hay gặp nhất phần mềm chuyên dụng QPS. là tăng huyết áp, ĐTĐ. 13 BN (37,1%) suy + Đánh giá hình ảnh FDG PET cơ tim tim phân độ NYHA II - III. 22 BN có tiền kết hợp với hình ảnh SPECT tưới máu cơ sử NMCT được chẩn đoán - cấp cứu ở các tim pha nghỉ hoặc gắng sức. Tổn thương trung tâm tim mạch. 13 BN không có tiền dạng tương đồng (phù hợp) giữa hình ảnh sử NMCT, nhưng xạ hình tưới máu cơ tim tưới máu - chuyển hóa (giảm nặng tưới nghi ngờ NMCT, được chỉ định chụp FDG máu nhưng duy trì, giảm nhẹ chuyển hóa PET/CT đánh giá khả năng sống của cơ tim. glucose), có nghĩa cơ tim có khả năng 171
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Bảng 2: Dấu hiệu bệnh lý trên điện tim và siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu. NHÓM BN Ô n n = 22 (n = 35) BIỂU HIỆN CẬN LÂM SÀNG n % n % n % Nghi ngờ NMCT trên điện tim nghỉ 7 53,8 20 90,9 27 77,1 Nghi ngờ Chi phối liên thất trái 3 23,1 14 63,6 17 48,6 NMCT trên Chi phối động mạch mũ 0 1 4,5 1 2,9 điện tim nghỉ Chi phối ĐMV phải 4 30,8 5 22,7 9 25,7 Nghi ngờ NMCT trên siêu âm tim 9 69,2 14 63,6 23 65,7 Rối loạn vận Giảm nặng, mất vận động, 5 38,5 14 63,6 19 54,3 động thành vận động đảo ngược tim Giảm vận động toàn bộ 4 30,8 0 0 4 11,4 LVEF siêu âm phương pháp Teicholz 48,78 ± 16,28 48,07 ± 14,08 48,35 ± 14,62 LVEF siêu âm phương pháp Simpson 40,43 ± 11,82 37,67 ± 10,87 38,88 ± 11,00 77,1% BN có biểu hiệu nghi ngờ NMCT trên điện tim (dạng QS hoặc sóng Q bệnh lý), chủ yếu ở các đạo trình tương ứng vùng chi phối của LAD. 65,7% BN có biểu hiện rối loạn vận động vùng dạng giảm nặng, mất vận động hoặc vận động đảo ngược nghi ngờ do NMCT. Bảng 3: Diện NMCT xác định trên xạ hình SPECT theo vùng cơ tim tương ứng với chi phối tưới máu của các nhánh ĐMV. NHÓM BN KHÔNG NMCT NMCT (n = 13) (n = 22) (n = 35) ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH MPI n % n % n % Diện NMCT vùng tương ứng 5 - < 10% 1 7,7 0 0,0 1 2,9 chi phối LAD ≥ 10% 4 30,8 13 59,1 17 48,6 Diện NMCT vùng tương ứng 5 - < 10% 1 7,7 1 4,5 2 5,7 chi phối LCx ≥ 10% 3 23,1 4 18,2 7 20,0 Diện NMCT vùng tương ứng 5 - < 10% 0 0 1 4,5 1 2,9 chi phối RCA ≥ 10% 6 46,2 7 31,8 13 37,1 (5 - < 10%, ≥ 10%, < 5% tỷ lệ diện cơ tim tổn thương so với toàn bộ cơ tim thất trái) Tỷ lệ BN có diện thiếu máu cơ tim (khuyết xạ mức độ nhẹ - vừa, có hồi phục) ≥ 10% diện cơ tim thất trái là 14,3%, 5,7%, 14,3% ở vùng tương ứng chi phối tưới máu của nhánh liên thất trái, động mạch mũ và ĐMV phải. Tỷ lệ BN có khuyết xạ cố định, mức độ nặng ≥ 10% diện cơ tim thất trái là 48,6%, 20%, 37,1% ở vùng tương ứng chi phối tưới máu của liên thất trái, đéng mạch mũ và ĐMV phải. Trong nhóm BN không có tiền sử NMCT trên lâm sàng, tỷ lệ này là 30,8% đối với liên thất trái, 23,1% đối với đéng mạch mũ và 46,2% đối với ĐMV phải. Bảng 4: Khuyết xạ thiếu máu cơ tim, nhồi máu xác định trên xạ hình SPECT của các vùng cơ tim tương ứng chi phối tưới máu của các ĐMV khảo sát. 172
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 VÙNG KHẢO SÁT SỐ LƯỢNG (n = 105*) % ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH MPI < 5% 1 1,0 Khuyết xạ thiếu máu cơ tim ≥ 10% 12 11,4 5 - < 10% 18 17,1 7,68 ± 4,02 < 5% 1 1,0 Khuyết xạ NMCT ≥ 10% 37 35,2 5 - < 10% 4 3,8 22,02 ± 12,39 (* Khảo sát trên 35 BN, mỗi BN được khảo sát 3 vùng chi phối của liên thất trái, động mạch mũ và ĐMV phải trên xạ hình SPECT; 5 - < 10%, ≥ 10% tỷ lệ diện cơ tim tổn thương so với toàn bộ cơ tim thất trái) Khảo sát 105 vùng tương ứng với chi phối của LAD, LCx, RCA trên 35 BN, 11,4% có thiếu máu cơ tim ≥ 10% cơ tim thất trái và 35,2% nghi ngờ sẹo NMCT ≥ 10% cơ tim thất trái. Khuyết xạ nghi ngờ NMCT có diện rộng trung bình 22,02 ± 12,39%. Biểu đồ 1: Phân suất tống máu thất trái đánh giá bằng siêu âm tim phương pháp Teicholz, phương pháp Simpson và bằng gated SPECT pha nghỉ, pha gắng sức. Phương pháp gated SPECT cho phép đánh giá phân suất tống máu thất trái (LVEF) pha nghỉ và pha gắng sức. Trong nghiên cứu, có mối tương quan chặt LVEF của 2 pha chụp với r = 0,93 (p 0,05) và LVEF < 50%, LVEF pha nghỉ: 34,3 ± 11,1%, pha gắng sức 34,2 ± 10,2%. Bảng 5: Đặc điểm quy trình chụp FDG PET/CT đánh giá khả năng sống của cơ tim. 173
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 NHÓM BN KHÔNG CÓ ĐTĐ BỆNH ĐTĐ ĐẶC ĐIỂM QUY TRÌNH CHỤP PET n % n % n % Glucose loading 19 70,4 0 0 19 54,3 Quy trình chụp FDG PET Glucose loading và insulin 7 25,9 0 0 7 20,0 Insulin 1 3,7 8 100 9 25,7 Thời điểm chụp PET sau tiêm FDG (phút) 74,5 ± 6,8 77,3 ± 9,8 75,1 ± 7,5 Liều FDG (mCi) 8,8 ± 2,1 10,6 ± 2,2 9,2 ± 2,2 Đường máu thời điểm tiêm FDG (mmol/dl) 6,2 ± 0,3 7,4 ± 0,3 6,5 ± 0,6 54,3% BN dùng quy trình kích hoạt insulin nội sinh sử dụng glucose đường uống, quy trình sử dụng insulin đơn thuần chủ yếu áp dụng cho BN có bệnh ĐTĐ. Liều FDG sử dụng là 6,5 ± 0,6 mCi với thời điểm chụp sau tiêm FDG 75 ± 7,5 phút. Tất cả BN đều có hình ảnh PET chuyển hoá FDG cơ tim đáp ứng yêu cầu cho phép phân tích kết quả. Biểu đồ 2: Đối chiếu tổn thương trên xạ hình PET và xạ hình SPECT tưới máu cơ tim. - Khuyết xạ nghi ngờ NMCT trên xạ hình MPI, nhưng hình ảnh chuyển hoá FDG bình thường: 9%. - Khuyết xạ dạng mismatched (có khuyết xạ tưới máu, nhưng chuyển hoá FDG duy trì ≥ 50%): 5%. - Khuyết xạ dạng matched (khuyết xạ mức độ nặng trên xạ hình tưới máu cơ tim và chuyển hoá FDG < 50% so với cơ tim bình thường): 14%. - Khuyết xạ gồm cả mismatched và matched: 10%. Bảng 6 Tổn thương trên xạ hình FDG PET đối chiếu với xạ hình SPECT tưới máu cơ tim của các vùng cơ tim. VÙNG KHẢO SÁT n = 105* % ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH PET ≥ 10% 23 21,9% Diện khuyết xạ mismatched 5 - < 10% 5 4,8% 17,07 ± 10,80 (**) ≥ 10% 24 22,9% Diện khuyết xạ matched 5 - < 10% 3 2,9% 21,89 ± 13,07 (**) (5 - <10%, ≥ 10%, (**) tỷ lệ diện cơ tim tổn thương so với toàn bộ cơ tim thất trái) 174
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Tổn thương trên xạ hình FDG PET đối chiếu với xạ hình tưới máu cơ tim cho thấy 21,9% là khuyết xạ dạng mismatched ≥ 10% cơ tim thất trái và 22,9% khuyết xạ dạng matched ≥ 10% cơ tim thất trái. Bảng 7: Tổn thương trên xạ hình FDG PET đối chiếu với xạ hình SPECT tưới máu cơ tim của các vùng cơ tim tương ứng chi phối tưới máu của các ĐMV. NHÓM BN TIỀN SỬ (n = 22) (n = 35) ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH PET n % n % Vùng tương ứng chi phối nhánh ≥ 10% 4 11,4 8 22,9 liªn thÊt tr¸i 5 - < 10% 0 0 2 5,7 Khuyết xạ ≥ 10% 3 8,6 4 11,4 Vùng tương ứng chi phối nhánh mũ mismatched 5 - < 10% 1 2,9 1 2,9 Vùng tương ứng chi phối nhánh ≥ 10% 6 17,1 11 31,4 vành phải 5 - < 10% 2 5,7 2 5,7 Vùng tương ứng chi phối nhánh ≥ 10% 11 31,4 14 40,0 liªn thÊt tr¸i 5 - < 10% 0 0 1 2,9 Khuyết xạ ≥ 10% 3 8,6 6 17,1 Vùng tương ứng chi phối nhánh mũ matched 5 - < 10% 1 2,9 1 2,9 Vùng tương ứng chi phối ≥ 10% 2 5,7 4 11,4 nhánh phải 5 - < 10% 1 2,9 1 2,9 175
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Biểu đồ 3: Khả năng phát hiện khả năng cơ tim sống của FDG PET. Khảo sát 55 vùng tổn thương trên xạ thiếu máu (cơ tim khả năng sống) ≥ 10% cơ hình SPECT tưới máu cơ tim cần đánh giá tim thất trái thì 11,4% vùng tương ứng với chỉ định can thiệp, PET giúp bổ sung chỉ LAD, LCx, RCA có chỉ định. Trong khi đó, định can thiệp phù hợp tới 27,3% (nếu căn nếu căn cứ kết hợp xạ hình tưới máu cơ cứ vào MPI thì không có chỉ định) và giúp tim và FDG PET phát hiện khuyết xạ khẳng định 30,9% không có chỉ định can mismatched, có tới 25,7% vùng có chỉ định thiệp. 10,9% vùng có diện cơ tim có khả can thiệp tái tưới máu. năng sống 5 - 10%, cần cân nhắc ích lợi khi chỉ định can thiệp. BÀN LUẬN BN được chỉ định đánh giá khả năng sống của cơ tim phần lớn có tiền sử NMCT trên lâm sàng hoặc nghi ngờ NMCT trên điện tim, siêu âm. Bên cạnh đó, một số BN không biểu hiện NMCT nghi ngờ trên lâm sàng, điện tim, siêu âm nhưng có biểu hiện suy tim và hẹp đa thân mạch vành với tổn thương tắc nghẽn mạn tính cũng được chỉ định. Nh÷ng tổn thương khuyết xạ diện trung bình - rộng, mức độ nặng nghi ngờ do NMCT và diện thiếu máu cơ tim chưa cho phép tiên lượng ích lợi nếu can thiệp tái Biểu đồ 4: Căn cứ chỉ định can thiệp tái tưới tưới máu là yếu tố quyết định chỉ định chụp máu dựa vào xạ hình tưới máu cơ tim đơn PET chuyển hoá FDG cơ tim đánh giá khả thuần và hình ảnh FDG PET. năng sống của cơ tim. Trong nghiên cứu, Căn cứ vào xạ hình tưới máu cơ tim có tới 35,2% trong 105 vùng khảo sát thuộc (MPI) để can thiệp tái tưới máu: nếu có diện nhóm cần đánh giá khả năng sống của cơ 176
9. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 tim bằng FDG PET/CT, trong khi 11,4% có cứu trên thế giới. Hình ảnh PET chuyển thể chỉ định can thiệp chỉ qua đánh giá bằng hóa FDG cơ tim có các biểu hiện tổn xạ hình tưới máu cơ tim. Nhiều nghiên cứu thương đối chiếu với xạ hình tưới máu cơ lớn trên thế giới cho thấy nhóm BN suy tim, tim (khảo sát trên 105 vùng) gồm: khuyết xạ NMCT có LVEF ≤ 35% cần được đánh giá nghi ngờ NMCT trên xạ hình tưới máu khả năng sống của cơ tim, vì nếu chỉ định cơ tim, nhưng có chuyển hoá FDG bình can thiệp tái tưới máu không phù hợp sẽ thường 9%; khuyết xạ dạng mismatched làm gia tăng tỷ lệ biến cố tim mạch rõ rệt so (có khuyết xạ nhưng chuyển hoá FDG duy với điều trị nội khoa. Trong nghiên cứu, trì ≥ 50%): 5%; khuyết xạ dạng matched LVEF pha nghỉ và pha gắng sức trên xạ (khuyết xạ mức độ nặng trên xạ hình tưới hình gated SPECT tưới máu cơ tim có máu cơ tim và chuyển hoá FDG < 50% so tương quan rất chặt (r = 0,9) và không khác với cơ tim lành): 14%; khuyết xạ gồm cả biệt rõ rệt ( 0,05). Tương quan mismatched và mat ched: 10%. Trong đó, LVEF siêu âm Simpson và gated SPECT 21,9% khuyết xạ dạng mismatched có diện pha gắng sức chặt chẽ 0,6 và khác biệt 7,3 ≥ 10% cơ tim thất trái, những vùng này ± 10,4 (p < 0,05), phù hợp với nghiên cứu cùng với vùng có chuyển hóa FDG bình trước đây cùng trung tâm. Do tầm quan thường (trên xạ hình MPI là khuyết xạ cố trọng của việc đánh giá LVEF không những định, mức độ nặng) cho phép tiên lượng là tiêu chuẩn để xét chỉ định can thiệp tái khả năng hồi phục chức năng nếu can thiệp tưới máu mà còn là “tiêu chuẩn vàng” đánh tái tưới máu. giá khả năng hồi phục của cơ tim sau can Chỉ định can thiệp tái tưới máu không thiệp tái tưới máu. Ở nhiều trung tâm tim phải căn cứ đặc điểm từng BN mà còn căn mạch trên thế giới, đánh giá LVEF thường cứ vùng cơ tim và từng nhánh chính ĐMV. sử dụng kỹ thuật y học hạt nhân với những Đối với BN NMCT, đánh giá để can thiệp ưu điểm về độ chính xác, khách quan, có thể phải xét đến có tổn thương đa mạch không, so sánh nhiều lần. bên cạnh vùng sẹo nhồi máu, diện cơ tim Quy trình chụp FDG PET đánh giá khả sống thiếu máu có đánh kể không. Những năng sống của cơ tim chủ yếu dùng nghiệm thông tin này không thể cung cấp đầy đủ pháp kích hoạt insulin nội sinh sử dụng qua xét nghiệm điện tim, siêu âm tim nghỉ, glucose đường uống cho phép thu nhận thậm chí là những phương pháp chẩn đoán hình ảnh chuyển hóa FDG cơ tim đảm hình ảnh giải phẫu như chụp ĐMV qua dao bảo phân tích kết quả. BN có glucose máu hoặc chụp ĐMV bằng MSCT, MRI. Chính vì > 7 mmol/dl ngay ban đầu hoặc sau khi v ậy, nếu chỉ căn cứ vào kết quả chụp mạch sử dụng glucose sẽ được sử dụng insulin vành để can thiệp sẽ có tỷ lệ khá cao BN nhanh tiêm tĩnh mạch với liều theo hướng không có lợi ích do tổn thương là sẹo nhồi dẫn thực hành của Hội Tim mạch Hạt nhân máu. Trong nghiên cứu, nếu căn cứ vào Hoa Kỳ (2010), hình ảnh PET thu nhận FDG PET và MPI, có tới 39,2% (17/55 được đều đáp ứng yêu cầu phân tích kết vùng) tương ứng với 17/55 ĐMV thuộc quả. Liều FDG sử dụng là 6,5 ± 0,6 mCi, nhóm này, chủ yếu thuộc vùng chi phối của với thời điểm thu nhận hình ảnh sau tiêm LAD (22,9%), RCA (31,1%). 10,9% (6/55) FDG 75 ± 7,5 phút, tương tự nhiều nghiên ĐMV tổn thương, nhưng việc can thiệp cần 177
10. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 cân nhắc lợi ích (do diện thiếu máu 5 - đáp ứng yêu cầu thu nhận, xử lý và phân 10%). FDG PET giúp xác định thêm 27,3% tích hình ảnh. Sử dụng xạ hình PET hình (15/55 vùng) có chỉ định can thiệp tái tưới ảnh chuyển hóa FDG cơ tim (kết hợp với xạ máu so với chỉ sử dụng xạ hình SPECT hình tưới máu cơ tim Tc99m - MIBI) chỉ ra tưới máu cơ tim. 25,7% có khả năng hồi phục nếu can thiệp Bên cạnh chỉ ra những BN không có chỉ tái tưới máu so với 11,4% nếu chỉ sử dụng định can thiệp tái tưới máu, các phương xạ hình SPECT tưới máu cơ tim đơn thuần. pháp đánh giá khả năng sống cơ tim còn cho phép chỉ ra vùng cơ tim có khả năng TÀI LIỆU THAM KHẢO hồi phục sau can thiệp. Trong nghiên cứu, 1. Lê Ngọc Hà và CS. Giá trị của xạ hình xạ hình SPECT tưới máu cơ tim chỉ ra gated SPECT tưới máu cơ tim trong chẩn đoán 11,4% (trong 105 vùng khảo sát) có khả và tiên lượng bệnh ĐMV. Đề tài cấp Bộ Quốc năng hồi phục sau can thiệp tái tưới máu. phòng. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108. 2011, tập 6. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy: khi 2. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/ đánh giá khả năng sống của cơ tim SPECT SNM. Appropriate use criteria for cardiac radionuclide MPI có độ nhạy 80 - 85% và độ đặc hiệu 70 - imaging. 2009, 53 (23). 80%. Nếu sử dụng FDG PET trong nghiên 3. Beanlands RS, Nichol G, Huszti E et al. F- cứu, hình ảnh chuyển hóa FDG cơ tim chỉ 18-fluorodeoxyglucose positron emission ra 25,7% (trong 105 vùng khảo sát) có khả tomography imaging-assisted management of năng hồi phục nếu can thiệp tái tưới máu. patients with severe left ventricular dysfunction Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy: and suspected coronary artery disease: A FDG PET đánh giá khả năng sống của cơ randomized, controlled trial (PARR-2). J Am Coll tim có độ nhạy 90 - 95% và độ đặc hiệu 80 - Cardiol. 2007, 50, pp.2002-2012. 83%. Sự phù hợp của xạ hình SPECT tưới 4. Di Carli MF, Davidson M, Little R et al. máu cơ tim và FDG PET trong xác định Value of metabolic imaging with positron vùng (tương ứng mạch vành) có chỉ định emission tomography for evaluating prognosis in can thiệp r = 0,6 (p < 0,001). Tuy nhiên, để patients with coronary artery disease and left đánh giá giá trị của xạ hình PET chuyển ventricular dysfunction. Am J Cardiol. 1994, 73, hóa FDG cơ tim trong đánh giá khả năng pp.527-533. sống của cơ tim, cần có “ tiêu chuẩn vàng” 5. Dilsizian V, Bacharach SL, Beanlands RS là hồi phục chức năng sau can thiệp tái tưới et al. Imaging guidelines for nuclear cardiology máu. Ngoài việc lựa chọn phương pháp can procedures: PET myocardial perfusion and metabolism thiệp tái tưới máu tối ưu, thời gian đánh giá clinical imaging. J Nucl Cardiol. 2009, 16. hồi phục và nhiều yếu tố khác ảnh hưởng cần được nghiên cứu kỹ hơn trong những 6. Tilkemeier et al. Standardized reporting of nghiên cứu sắp tới. radionuclide myocardia perfusion and function. ASNC imaging guidelines for nuclear cardiology KẾT LUẬN procedures. 2009. Quy trình chụp FDG PET sử dụng nghiệm pháp kích thích insulin nội sinh bằng glucose đường uống hoặc kết hợp isulin với FDG 6,5 ± 0,6 mCi, thời điểm thu nhận hình ảnh sau tiêm FDG 75 ± 7,5 phút, 178