Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến cận giáp điều trị cường cận giáp thứ phát do suy thận mạn

Nội dung text: Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến cận giáp điều trị cường cận giáp thứ phát do suy thận mạn

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GẦN HOÀN TOÀN TUYẾN CẬN GIÁP ĐIỀU TRỊ CƢỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT DO SUY THẬN MẠN Trần Ngọc Lương*; Nguyễn Ánh Ngọc* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét một số triệu chứng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị 30 bệnh nhân (BN) cường cận giáp (CCG) thứ phát do suy thận mạn. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang 30 BN CCG thứ phát được chẩn đoán xác định và điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Nội tiết TW từ tháng 2 - 2008 đến 7 - 2015. Kết quả: tổng số 30 BN gồm 16 BN nữ, 14 BN nam. Tuổi trung bình 45,3 ± 9,45. Triệu chứng lâm sàng: đau xương 100%, loãng xương 60%. Siêu âm gợi ý chẩn đoán 86,67%. Phương pháp phẫu thuật: 93,33% cắt 3 1/2 tuyến cận giáp; 6,67% cắt 2 1/2 tuyến cận giáp. Không có tử vong và tai biến trong mổ, biến chứng tetani 60%; chảy máu sau mổ 6,67%. Thời gian phẫu thuật trung bình 47,33 ± 11,04 phút. Lượng máu mất trong mổ trung bình 21,33 ± 14,56 ml. Giải phẫu bệnh: 100% u tuyến tuyến cận giáp. Số ngày điều trị sau mổ 6,8 ± 2,48 ngày. Kết quả tốt: 33,33%; khá 66,67%. Kết luận: phẫu thuật cắt u cận giáp bằng đường bên điều trị CCG thứ phát do suy thận mạn là phẫu thuật an toàn. * Từ khóa: Tuyến cận giáp; Cường cận giáp thứ phát; Suy thận mạn. Initial Evaluation of Results of Subtotal Parathyroidectomy for Secondary Hyperparathyroidism due to Chronic Renal Failure in National Hospital of Endocrinology Summary Objectives: To survey symptoms and early surgical results of secondary hyperparathyroidism caused by chronic renal failure. Methods: Cross-sectional retrospective and descriptive study on 30 cases of secondary hyperparathyroidism, who underwent surgical treatment in National Hospital of Endocrinology from 2 - 2008 to 7 - 2015. Results: There were all 16 female and 14 male patients. Mean age: 45.3 ± 9.45 years old. Clinical symptoms: 100% bone pain, 60% osteoporosis. Ultrasound: diagnosis: 86.67%. Surgical methods: 3 1/2 parathyroid tumors were removed in 93.33%; 2 1/2 parathyroid tumors were removed in 6.67%. Average surgical time was 47.33 ± 11.04 minutes. Average blood loss during surgery 21.33 ± 14.56 ml. Postoperative histopathology: 100% parathyroid adenoma. No hospital mortality and accident was found. Complications: tetani 60%; bleeding after surgery 6.67%. The average postoperative hospital stay was 6.8 ± 2.48 days. Result: 33.33% good and 66.67% fairly good. Conclusion: Surgical treatment for secondary hyperparathyroidism by subtotal parathyroidectomy by lateral cervical approach allows us to survey correctly, is safe and effective. * Key words: Parathyroid gland; Secondary hyperparathyroidism; Chronic renal failure. * Bệnh viện Nội tiết TW Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ánh Ngọc (drmimeo@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/10/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/01/2016 Ngày bài báo được đăng: 25/01/2016 149
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Cường cận giáp là trạng thái bệnh lý Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang liên quan đến sự tiết quá mức hormon không đối chứng trên BN được chẩn các tuyến cận giáp (parathyroid hormone đoán CCG thứ phát do suy thận mạn và - PTH). Một tuyến cận giáp bình thường điều trị bằng phẫu thuật. chứa khoảng 80.000 tế bào cận giáp nhỏ. * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN được Khi nồng độ canxi máu thấp, các tế bào chẩn đoán CCG thứ phát do suy thận này tăng tạo ra PTH. Khi nồng độ canxi mạn (có hay không có triệu chứng lâm cao, các tế bào này ngừng sản xuất sàng kèm theo tăng PTH máu và giảm hormon. Ca++ máu) có chỉ định phẫu thuật. Trên lâm sàng, CCG thứ phát thường gặp hơn CCG nguyên phát, CCG đệ tam * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chống chỉ cấp hay giả CCG cận ung thư. Nguyên định phẫu thuật hoặc không đủ tiêu chuẩn nhân CCG thứ phát có thể do: thiếu hụt chẩn đoán xác định CCG thứ phát. canxi và vitamin D trong thức ăn hoặc do * Các chỉ tiêu nghiên cứu: thiếu hấp thu ở ruột, bệnh bẩm sinh ở - Tuổi, giới. ống thận, nhưng nguyên nhân chủ yếu là - Triệu chứng lâm sàng. suy thận mạn. - Triệu chứng cận lâm sàng: sinh hóa Trước đây, vấn đề này ở nước ta chưa được quan tâm đúng mức nên thường máu (PTH: 1,56 - 6,89 UI/l, Ca++: 1,17 - phát hiện CCG thứ phát khá muộn [2]. 1,29 mmol/l), siêu âm cận giáp, X quang Gần đây, CCG thứ phát do suy thận mạn xương. đã được chẩn đoán sớm nên BN đến - Cách thức phẫu thuật; số lượng u khám tại Bệnh viện Nội tiết TW điều trị cận giáp, vị trí u, kích thước u; dẫn lưu. ngày càng nhiều hơn. Đến nay, chưa có - Thời gian phẫu thuật; lượng máu mất nhiều nghiên cứu về phẫu thuật điều trị trong mổ; giải phẫu bệnh. CCG thứ phát. Do vậy, chúng tôi tiến - Tai biến và biến chứng sau mổ; số hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá bước đầu kết quả phẫu thuật cắt gần toàn ngày điều trị sau mổ. bộ tuyến cận giáp điều trị CCG thứ phát - Kết quả: tốt: BN không có tai biến và do suy thận mạn tại Bệnh viện Nội tiết biến chứng, các chỉ số sinh hóa PTH và TW. Ca++ được cải thiện. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP + Khá: BN có 1 tai biến hoặc biến NGHIÊN CỨU chứng nhẹ, chỉ số sinh hóa được cải thiện. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. + Trung bình: BN có 2 tai biến hoặc 30 BN CCG thứ phát do suy thận mạn biến chứng nhẹ, chỉ số sinh hóa ít cải được chẩn đoán xác định bằng các triệu thiện. chứng lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến cận giáp tại + Xấu: BN có > 2 tai biến nhẹ hoặc ≥ 1 Bệnh viện Nội tiết TW từ 2 - 2008 đến biến chứng nặng, các chỉ số sinh hóa 7 - 2015. không cải thiện. 150
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 * Cách thức phẫu thuật: tháng 1 - 2015 đến 7 - 2015 đã có 14 BN - Tiến hành các bước như trong phẫu (46,67%) CCG thứ phát được phát hiện thuật tuyến giáp thông thường theo đường và điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện bên vào bộc lộ tuyến giáp và tất cả các Nội tiết TW. Như vậy, nếu chú ý đến CCG tuyến cận giáp ở mặt sau tuyến giáp. thứ phát ở BN suy thận mạn, có thể phát hiện được sớm rất nhiều trường hợp mắc - Kiểm tra tuyến giáp và tất cả các bệnh. tuyến cận giáp. Xác định chính xác số lượng và vị trí khối u để thực hiện: cắt bỏ - Các triệu chứng lâm sàng (n = 30): các tuyến cận giáp, để lại 1/2 tuyến cận Sỏi thận: 2 BN (6,67%); đau xương: giáp. 30 BN (100%); gãy xương tự nhiên: 3 BN - Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu nếu (10%); loãng xương: 18 BN (60%); teo cần. Đóng vết mổ 2 lớp. cơ: 4 BN (13,33%); u cục ở da: 3 BN * Xử lý số liệu: sử dụng chương trình (10%); đau thượng vị: 4 BN (13,33%); thống kê SPSS 16.0. tăng huyết áp: 8 BN (26,67%); khác (bướu giáp nhân, thiếu máu): 5 BN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ (16,67%). BÀN LUẬN Triệu chứng lâm sàng gặp ở tất cả BN 1. Đặc điểm về tuổi và giới. là đau xương. BN CCG thứ phát có triệu - Tuổi trung bình: 45,3 ± 9,45; cao chứng lâm sàng của CCG kết hợp với nhất: 64 tuổi, thấp nhất 29 tuổi. triệu chứng của suy thận mạn. Do vậy, triệu chứng lâm sàng ở BN CCG thứ phát - Giới: 30 BN gồm 16 nữ (56,67%), 14 rõ rệt hơn CCG nguyên phát. Không có nam (43,33%). Tỷ lệ nữ/nam là 1/1,5. Kết BN nào không có triệu chứng trên lâm quả này phù hợp với các nghiên cứu của sàng. CCG thứ phát trở thành thường Norman: tuổi trung bình 59 và tỷ lệ xuyên khi độ thanh thải creatinin < 30 nữ/nam 3/1 [6], theo Mai Thế Trạch: tuổi ml/mm khiến phospho huyết tăng và thận trung bình 51 và tỷ lệ nữ/nam là 2/1 [2]. mất khả năng hoạt hóa vitamin D. Vì vậy, 2. Triệu chứng lâm sàng. trong điều trị suy thận, cần chú ý CCG - Thời gian suy thận trung bình 9,87 ± thứ phát sớm và điều trị dự phòng ngay 4,33 năm. khi độ thanh thải creatinin đạt 30 ml/mm - Thời gian phát hiện CCG trung bình bằng canxi và vitamin D. 2,12 ± 2,04 tháng. Điều này cho thấy Sau phẫu thuật, 29/30 BN giảm đau CCG thứ phát ở BN suy thận mạn thường xương, đây là nguyên nhân chính khiến được phát hiện muộn. Nguyên nhân có BN tìm đến phẫu thuật, vì đau xương là thể do điều kiện kinh tế và y tế chưa đầy cảm giác rất khó chịu. Cảm giác nhức đủ, sự quan tâm chưa đúng mức của các nhối trong xương khiến BN không ngủ bác sỹ lâm sàng về CCG thứ phát. được, đi lại khó khăn. Sau mổ vài ngày, - Chỉ có 16 BN (53,33%) được phát triệu chứng này đã giảm, nên BN chấp hiện CCG thứ phát do suy thận mạn từ nhận rủi ro trong phẫu thuật cũng như tháng 2 - 2008 đến 12 - 2014. Nhưng từ biến chứng có thể xảy ra sau mổ. 151
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 3. Triệu chứng cận lâm sàng. * Đặc điểm cận lâm sàng khác gợi ý u Bảng 1: Chỉ số sinh hóa máu trước cận giáp (n = 30): mổ. Triệu chứng chẩn đoán hình ảnh: siêu âm gợi ý u cận giáp: 26 BN (86,67%); Chỉ số trƣớc Thấp Trung bình Cao nhất mổ nhất X quang có loãng xương, vôi hóa quai động mạch cảnh, sỏi thận: 7 BN Ure (mmol/l) 12,7 20,38 ± 6,56 36,7 (23,33%); ECG biến đổi sóng T: 8 BN Creatinin 534 796,1 ± 181,89 1.165 (µmol/l) (26,67%). Về triệu chứng chẩn đoán hình ảnh, Ca++ (mmol/l) 0,94 1,12 ± 0,11 1,45 siêu âm vẫn là triệu chứng hàng đầu gợi Ca toàn phần 2,05 2,39 ± 0,33 3,9 (mmol/l) ý chẩn đoán u cận giáp ở BN CCG thứ phát (86,67%). Theo Lê Bá Ngọc, siêu âm PTH (UI/l) 21,8 273,1 ± 192,9 1.659 vùng cổ có độ nhạy 72 - 89% với u tuyến Tất cả BN trong ngiên cứu này đều là cận giáp đơn độc và độ nhạy rất kém với BN suy thận mạn độ IIIb và IV, điều trị tăng sản nhiều tuyến cận giáp [1]. Các bằng chạy thận nhân tạo chu kỳ và đều triệu chứng trên X quang, xạ hình, CLVT, có chỉ số PTH trước mổ rất cao. FNA không gợi ý đến u cận giáp nhiều. Xạ hình tuyến cận giáp bằng 99mTc- Bảng 2: Các chỉ số sinh hóa sau mổ. sestamibi: độ nhạy tương tự siêu âm Sau mổ Sau mổ Sau mổ (68 - 95%) trong xác định u tuyến cận Chỉ số sinh hoá 10 phút 3 ngày 3 tháng giáp đơn độc, độ nhạy kém trong bệnh lý trung bình (n = 30) (n = 30) (n = 30) tăng sản nhiều tuyến cận giáp [1]. Ure (mmol/l) 18,07 17,8 4. Kết quả phẫu thuật. Creatinin (µmol/l) 715,53 702,4 - Số lượng u cận giáp và cách thức Ca++ (mmol/l) 1,19 1,35 1,25 phẫu thuật: về cách thức phẫu thuật, BN Ca toàn phần 2,34 2,03 2,05 CCG nguyên phát trong nghiên cứu này (mmol/l) đều phát hiện có u ở tất cả các tuyến cận PTH (UI/l) 87,16 42,05 40,06 giáp. - Tất cả BN đều được phẫu thuật bằng Các chỉ số sinh hóa đều được cải thiện đường bên bộc lộ tất cả các tuyến cận sau mổ. Tuy nhiên, nồng độ Ca++, Ca giáp để đánh giá từng tuyến cận giáp toàn phần không tăng nhiều. Các chỉ số trước khi cắt bỏ. PTH, Ca++, Ca toàn phần sau mổ 10 phút và 3 ngày đều giảm đi đáng kể ở tất - 28 BN (93,33%) có 4 tuyến cận giáp cả BN. Đặc biệt, PTH giảm rõ ngay sau quá sản được cắt 3 1/2 tuyến cận giáp, mổ cắt bỏ các tuyến cận giáp chỉ 10 phút để lại 1/2 tuyến cận giáp. và giảm tiếp trong những ngày sau đó. - 2 BN (6,67%) có 3 tuyến cận giáp Kết quả sau 3 tháng, các chỉ số sinh hóa quá sản được cắt 2 1/2 tuyến cận giáp, hầu hết tiếp tục được cải thiện. để lại 1/2 tuyến cận giáp. 152
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 Bảng 3: Số tuyến cận giáp để lại. sau mổ tình trạng thiếu canxi thường tăng lên. Điều trị bằng bổ sung canxi sau mổ Vị trí để Cận giáp Cận giáp Cận giáp Cận giáp lại 1/2 trên trên dƣới dƣới đường uống hoặc tiêm với liều 1,5 - 4 tuyến (phải) (trái) (phải) (trái) g/ngày. Về nguyên nhân chảy máu sau cận giáp mổ, do BN suy thận mạn thường kèm n 8 6 8 8 theo thiếu máu nên cơ chế đông cầm máu không tốt [3, 4]. 2 trường hợp chảy % 26,67 20,0 26,66 26,67 máu sau mổ đều không tìm thấy điểm - Chúng tôi giữ lại phần tuyến có kích chảy máu mà chỉ có máu tụ, chúng tôi thước và tính chất gần với tổ chức tuyến tiến hành lấy bỏ máu tụ. Không xảy ra các cận giáp bình thường nhất. Mọi BN phẫu tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ nào khác. thuật đều được bộc lộ tất cả các tuyến cận giáp theo đường bên. Phẫu thuật - Triệu chứng lâm sàng được cải thiện bằng đường bên bộc lộ tuyến cận giáp dễ sau mổ: 29 BN (96,67%) giảm đau xương dàng hơn nhiều so với đường giữa, vì tất sau mổ. Các triệu chứng khác chưa đánh cả các tuyến cận giáp đều nằm ở mặt sau giá được trong thời gian nằm viện. tuyến giáp. Việc bộc lộ rõ ràng tuyến giáp và các tuyến cận giáp cho phép đánh giá KẾT LUẬN đầy đủ và rõ ràng tổn thương ở các tuyến - Cường cận giáp thứ phát do suy thận cận giáp cũng như tổn thương kết hợp mạn gặp chủ yếu ở tuổi trung niên, nữ nếu có ở tuyến giáp. Tất cả BN đều được gặp nhiều hơn nam. BN CCG thứ phát đặt dẫn lưu và rút sau mổ 24 - 48 giờ. đều được chẩn đoán khi đã có triệu - Thời gian mổ trung bình 47,33 ± 11,04 chứng rõ rệt. phút so với 62 ± 29 phút của Perm J [5]. - Phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến Lượng máu mất trong mổ trung bình cận giáp điều trị CCG thứ phát do suy 21,33 ± 14,56 ml. Số ngày nằm viện sau thận mạn là phẫu thuật an toàn, ít tai biến mổ trung bình 7,6 ± 4,12 ngày. Chẩn và biến chứng sau mổ, các triệu chứng đoán giải phẫu bệnh sau mổ tất cả các lâm sàng và cận lâm sàng được cải thiện. trường hợp là u tuyến tuyến cận giáp. TÀI LIỆU THAM KHẢO - Kết quả chung tất cả các trường hợp đều được đánh giá tốt (33,33%) và khá 1. Lê Bá Ngọc. Chẩn đoán và điều trị CCG tiên phát. Thông tin Y học. Chuyên đề Nội tiết. (66,67%). Không có kết quả xấu và trung 2013. bình. 2. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê. Bệnh - Về tai biến và biến chứng sau mổ, học CCG - Nội tiết học đại cương. Nhà xuất chúng tôi gặp 18 BN (60%) có biến chứng bản Y học. 2007, tr.535-541. tetani và 2 BN (6,67%) biến chứng chảy 3. Mai Thị Hiền. Nghiên cứu tình trạng máu sau mổ. Nguyên nhân tetani do CCG thứ phát, một số yếu tố liên quan và can những BN này thiếu canxi từ trước nên thiệp điều trị CCG thứ phát bằng phẫu thuật 153
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 cắt tuyến cận giáp chọn lọc ở BN lọc màng 6. Norman Parathyroid Center. bụng liên tục ngoại trú. Đề cương dự tuyển Hyperparathyroidism - Disease of the nghiên cứu sinh đại học Y Hà Nội. 2013. parathyroid glands. Parathyroid.com. 2013. 4. Chen Chen, Hua Wu, Lin Zhong, Xin 7. Wetmore J, Liu J, Do T, Lowe K, Ishani, Wang, Zhuang-Jie Xing and Bi-Hu Gao. Impacts Bradbury B, Block G, Collins A. Changes in of parathyroidectomy on renal anemia and secondary hyperparathyroidism-related biochemical nutritional status of hemodialysis patients with parameters and medication use following secondary hyperparathyroidism. International parathyroidectomy. Nephrol Dial Transplant. Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2015, pii.291. 2015, 8 (6), pp.9830-9838. 8. Williams. Textbook of Endocrinology. 5. J. Am Coll Surg. Differing histologic Endocrinology - Hyperparathyroidism - Etiology findings after bilateral and focused and pathogenesis of hyperparathyroid. 2012, parathyroidectomy. 2003, pp.535-540. 12th ed. 154