Bước đầu đánh giá kết quả ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống có sử dụng phác đồ điều trị dẫn nhập bằng basiliximab

Nội dung text: Bước đầu đánh giá kết quả ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống có sử dụng phác đồ điều trị dẫn nhập bằng basiliximab

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GHÉP THẬN TỪ NGƢỜI HIẾN KHÔNG CÙNG HUYẾT THỐNG CÓ SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DẪN NHẬP BẰNG BASILIXIMAB Bùi Văn Mạnh* TểM TẮT Nghiên cứu trên 44 bệnh nhân (BN) ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống nhằm đánh giá chức năng thận ghép trong 2 năm đầu và biến chứng liên quan đến sử dụng basiliximab để điều trị dẫn nhập. Kết quả: tỷ lệ cặp nhận-hiến không phù hợp ≥ 5 HLA chiếm tỷ lệ cao (42,2%), trong đó 9 cặp hoàn toàn không phù hợp. 86,5% BN có nước tiểu ngay trong mổ. Sau ghép 2 năm, mức lọc cầu thận (MLCT) có xu hướng giảm so với trước, nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chỉ có 1 BN bị nôn và mạch nhanh trong khi truyền basiliximab, không có BN nào bị sốc phản vệ. Sử dụng basiliximab điều trị dẫn nhập cho BN nhận thận từ người hiến không cùng huyết thống có hiệu quả tốt và an toàn. * Từ khóa: Ghép thận; Người hiến không cùng huyết thống; Basiliximab. Initial evaluation of kidney transplant outcome of patients received kidney from non-related donor using Basiliximab for induction Summary The study was carried out on 44 patients received kidney from non-related donor to evaluate graft function of recipient received kidney from non-related donor during the first 2 years after transplantation and the complications regarding to using of basiliximab for induction during 2008 - 2013. The graft function, complications regarding to using of basiliximab was analysed. Results: the rate of pair with ≥ 5 HLA mismatched was 43.2%, whereas 20.5% was full mismatched. Urine output was immediatelly established in majority of recipients (86.5%) at the time of graft reperfusion. After 2 years of transplant, there was trend to decrease the mean value of GFR in comparision with before, however it was insignificant. Only 1 patient experienced a episode of vomitting and transient tachycardiac, anaphylactic reaction was not happened. Using of basiliximab for induction is effective and safe for recipient received kidney from non-related donor. * Key words: Kidney transplant; Non-related donor; Basiliximab. ĐẶT VẤN ĐỀ bậc. Từ chỗ chỉ ghép thận từ người sống là anh em sinh đôi, đến nay việc ghép Với những thành tựu phát triển y-dược thận từ người sống hoặc chết não không học, kết quả ghép thận nói riêng và ghép cùng huyết thống, thậm chí bất tương tạng nói chung đã có sự cải thiện vượt * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh (hanhmanh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 06/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/02/2014 Ngày bài báo được đăng: 13/02/2014 140
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 hợp nhóm máu đã trở thành phổ biến. Sự * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến ra đời của nhiều thế hệ thuốc chống thải cứu, mô tả, theo dõi dọc. ghép khác nhau, trong đó có các nhóm * Phương pháp tiến hành: thuốc để điều trị dẫn nhập đã làm cải - Từ ngày thứ 2 trước ghép (N-2 và N-1): thiện đáng kể kết quả gần cũng như kết quả xa sau ghép. Tại Bệnh viện Quân y 103, + Lọc máu lần cuối trước ghép (thời basiliximab được sử dụng rộng rãi cho gian 4 giờ, heparin trọng lượng phân tử trường hợp ghép thận từ người hiến thận thấp, đạt trọng lượng khô). không cùng huyết thống và mang lại kết + Sử dụng thuốc chống thải ghép nhóm quả tốt. Nghiên cứu này nhằm: ức chế calcineurin (cyclosporine/tacrolimus), - Đánh giá diễn biến chức năng thận cellcept và corticoid theo phác đồ thống trong 2 năm đầu sau ghép ở BN ghép nhất. thận từ người hiến không cùng huyết - Ngày ghép (N0): thống sử dụng phác đồ điều trị dẫn nhập bằng basiliximab, phối hợp prograf/neoral + Basiliximab (simulect) 20 mg pha và cellcept. huyết thanh ngọt 5% thành 20 ml, truyền bơm tiêm điện trong vòng 20 phút, kết - Tìm hiểu các biến chứng liên quan thúc trước khi BN được đưa vào phòng đến sử dụng basiliximab. phẫu thuật. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP + Solumedrol 500 mg, tiêm tĩnh mạch NGHIấN CỨU chủ trong khi phẫu thuật. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Ngày thứ 4 sau ghép (N4): dùng liều 44 BN suy thận mạn được ghép thận basiliximab thứ 2, cách dùng như liều thứ từ người hiến không cùng huyết thống từ nhất. 2009 - 2013 tại Bệnh viện Quân y 103. * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các biện pháp điều trị khác sau ghép: - Ghép thận từ người hiến không cùng + Thuốc chống thải ghép cơ bản: huyết thống ≥ 3 tháng (bao gồm cả từ prograf (28/44 BN), neoral (16/44 BN), người sống và chết não). cellcept (44/44 BN), corticoid. - Có sử dụng basiliximab là thuốc dẫn + Dự phòng nhiễm virut, dự phòng nhập và phác đồ cơ bản: prograft/neoral nhiễm khuẩn cơ hội, thuốc chống tăng + cellcept. huyết áp - Có đủ dữ liệu cần thiết. - Thu thập số liệu: * Tiêu chuẩn loại trừ: + Đặc điểm nhóm nghiên cứu: tuổi, - Không/sử dụng các thuốc dẫn nhập giới, nguồn thận ghép, nguyên nhân gây khác ngoài basiliximab. suy thận mạn, mức độ phù hợp HLA. - BN thu thập số liệu không đầy đủ. + Sau ghép: số lượng nước tiểu, ure, 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. creatinin, các đợt thải ghép cấp, biến chứng sau ghép. 142
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 * Đánh giá kết quả: hơn so với người nhận (p < 0,05), nam - Đánh giá creatinin máu, mức lọc cầu nhiều hơn nữ ở cả 2 nhóm. Kết quả này thận sau ghép 3, 6, 12, 24 tháng; tỷ lệ thải phù hợp các nghiên cứu trong nước đã ghép cấp; biến chứng chung sau ghép và công bố với tỷ lệ mắc bệnh thận giữa tác dụng phụ của basiliximab. nam và nữ trong cộng đồng (nam nhiều hơn nữ) [1]. Tuổi trung bình của người - Tiêu chuẩn chẩn đoán: hiến trẻ hơn so với người nhận thận + Thải ghép cấp: dựa vào lâm sàng, (p < 0,05), khác với nhóm ghép thận từ sinh hóa và mô bệnh học. người cùng huyết thống tại bệnh viện của + Chậm chức năng thận: chức năng chúng tôi. Sở dĩ có sự khác biệt này là vì thận hồi phục kém, sau ghép phải lọc ghép thận từ người hiến sống cùng huyết máu hỗ trợ ngay trong tuần đầu. thống phần lớn do bố mẹ hiến cho con. + MLCT tính theo công thức Nankiwell: Tuổi người hiến thận trẻ hơn người nhận có thể là một yếu tố thuận lợi cho chức năng MLCT = 6,7/creatinin máu (mmol/l) + thận phục hồi và duy trì sau ghép [1]. cân nặng (kg)/4 - ure/2 (mmol/l) - 100/h2 + 35 (với nam) hoặc 25 (với nữ)/(h: chiều Bảng 2: Phân bố BN nhận thận theo cao, m). sự phù hợp HLA (n = 44): - Xử lý số liệu bằng phần mềm Epi.info MỨC ĐỘ PHÙ HỢP HLA n TỶ LỆ (%) và Epical 2000. Không hợp 6/6 alen 9 20,5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Phù hợp 1/6 alen 10 22,7 1. Đặc điểm của BN nhận thận và Phù hợp 2/6 alen 15 34,1 hiến thận. Phù hợp 3/6 alen 10 22,7 (trong đó phù hợp 1 haplotýp) 6 13,6 Bảng 1: Tuổi và giới của người nhận Tổng số 44 100 và hiến thận (n = 44). ĐỐI TUỔI (n¨m) GIỚI Mức độ phù hợp HLA 2/6 chiếm tỷ lệ TƯỢNG Nhỏ Lớn Trung Nam Nữ cao nhất (34,1%), phù hợp 1 haplotýp nhất nhất bình (50%) có 13,6%, 9 cặp (20,5%) hoàn toàn Người 17 65 39,0 30 14 không phù hợp HLA. Trong nghiên cứu nhận 11,4* của chúng tôi, tỷ lệ các cặp hiến-nhận Người 20 52 33,5 24 20 hoàn toàn không phù hợp HLA cao hiến 8,2* (20,5%) hoặc chỉ phù hợp rất thấp (1/6 (*p < 0,05) alen = 22,7%). Trong quy trình điều trị chống thải ghép, 100% trường hợp nhận Tuổi trung bình của người nhận đang thận đều được dùng thuốc dẫn nhập trong độ tuổi lao động (39,0 11,4 tuổi). (induction) để dự phòng thải ghép cấp Tuổi trung bình người hiến thận thấp hơn 143
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 sớm bằng basiliximab (simulect) vào ngày nhiên, với chúng tôi đây mới chỉ là kết mổ và ngày thứ 4 sau mổ kết hợp dùng quả với số lượng nhỏ BN, thời gian theo thuốc chống thải ghép kinh điển theo dõi ngắn, cần tiếp tục theo dõi thêm. phác đồ quy ước, nhưng có giảm liều (reduction). Trước đây, vấn đề phù hợp * Nguyên nhân gây suy thận mạn trước ghép (n = 44): HLA luôn luôn được chú ý nhiều trong ghép thận từ người hiến sống, kể cả cùng Viêm cầu thận mạn: 39 BN (88,6%); huyết thống và không cùng huyết thống. viêm thận-bể thận mạn: 03 BN (6,8%); Tỷ lệ thải ghép cấp ở BN ghép thận từ thận đa nang: 02 BN (4,6%). người hiến không cùng huyết thống theo một số báo cáo khoảng 6,95 - 13% [2]. * Phân bố BN theo nguồn thận ghép: David W và CS thấy tỷ lệ BN có chậm Vợ hiến cho chồng: 1 BN (2,3%); chết chức năng thận ở BN ghép thận từ người não: 4 BN (9,2%); quan hệ khác: 39 BN sống có HLA hoàn toàn không phù hợp (88,5%). Phần lớn nhận thận từ người khoảng 7%, trong khi ở nhóm ghép thận sống hiến thận. từ người chết não là 24% [1]. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với 2. Kết quả sau ghép. các tác giả trên. Nghiên cứu trên 28.000 * Tình trạng bài tiết nước tiểu sau mổ BN, thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm của thận (n = 44): ghép ở nhóm BN có phù hợp HLA 6/6 là 69%, nhưng ở nhóm hoàn toàn không Phần lớn BN có nước tiểu ngay sau phù hợp HLA hoặc chỉ phù hợp 1 alen A mổ (38 BN = 86,4%). 3 BN (6,8%) chậm thì tỷ lệ này chỉ còn 57% [2]. Tuy nhiên, chức năng thận phải hỗ trợ thận nhân tạo nghiên cứu của David lại thấy HLA không trong tuần đầu, sau đó BN phục hồi bình thường (nhận thận từ người chết não), phù hợp tuy có làm giảm thời gian sống 3 BN (6,8%) có nước tiểu trong giờ đầu thêm của thận ghép, nhưng không có ý về buồng hẫu phẫu. nghĩa thống kê [2]. Gần đây, với sự phát triển của kỹ thuật miễn dịch trong việc Bảng 3: Creatinin máu sau ghép. phát hiện kháng thể kháng HLA và kỹ thuật đọ chéo huyết thanh (Flow cytometry) nên THỜI GIAN n CREATININ MÁU SAU GHÉP (X SD) (mol/l) tỷ lệ thải ghép cấp sau ghép đã giảm đáng kể. Như vậy, với việc dùng thuốc 3 tháng 44 105,5 22,1 dẫn nhập, trong đó có basiliximab, vấn đề 6 tháng 44 107,1 18,8 thải ghép ở giai đoạn sớm có thể không 12 tháng 35 115,5 20,4* còn là trở ngại lớn trong ghép thận cho 24 tháng 13 119,9 25,3* những cặp BN hoàn toàn không phù hợp HLA như người ta vẫn lo ngại?. Tuy p* > 0,05 144
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Sau 24 tháng, giá trị trung bình creatinin Gault lại có độ sai số khá cao so với có xu hướng tăng, nhưng sự khác biệt phương pháp Chantler (cao hơn thực tế, chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). p < 0,05). Nankiwell và CS xây dựng công thức tính MLCT dựa vào ure máu, Bảng 4: MLCT sau ghép (tính theo công có độ chính xác tương tự như phương thức Nankiwell). pháp tính MLCT dùng đồng vị phóng xạ THỜI GIAN n MLCT (X SD) Tc-DTPA ở mức độ chức năng thận, nhất SAU GHÉP (ml/phút) là khi MLCT đã giảm thấp [3]. 3 tháng 44 59,5 18,1* Bảng 5: Biến chứng sau mổ và tác dụng phụ liên quan đến basiliximab. 6 tháng 44 54,1 20,4 12 tháng 35 55,9 17,6 BIẾN CHỨNG n TỶ LỆ (%) 24 tháng 13 52,1 20,3* Thải ghép cấp 3 6,9 Chậm phục hồi chức năng thận p* > 0,05 3 6,9 ghép MLCT có xu hướng biến đổi giảm dần, Viêm tụy cấp 1 2,3 sau 24 tháng vẫn chưa thấy khác biệt có (1) (2) (3) ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Về chức năng thận sau ghép, trừ những ca nhận Viêm dạ dày cấp 1 2,3 thận từ người chết não, chức năng thận Nôn, tim đập nhanh khi dùng 1 2,3 chậm phục hồi hơn, còn lại hầu hết BN basiliximab chức năng thận đều phục hồi sớm và ổn Sốc phản vệ, dị ứng basiliximab 0 0 định. Theo nhiều nghiên cứu, đánh giá MLCT ở BN ghép thận ước tính bằng Tử vong 0 0 công thức Nankiwell có độ chính xác cao hơn so với nhiều phương pháp khác [2, Đến thời điểm kết thúc nghiên cứu 3]. Vì BN chỉ có thận ghép hoạt động nên này, chúng tôi chỉ ghi nhận 3 lần thải MLCT sẽ không cao như người bình ghép cấp ở 3 BN và 3 BN chức năng thận thường. Đối với BN ghộp thận, phương chậm phục hồi sau ghép. BN bị thải ghép phỏp tớnh MLCT bằng đồng vị phúng xạ cấp được điều trị thành công bằng corticoid là phương phỏp cú độ chớnh xỏc cao. Khi liều cao theo phác đồ thường dùng. Các nghiờn cứu MLCT của BN ghộp thận biến chứng khác cũng tương tự như một 51 dựng đồng vị phúng xạ Cr EDTA (Ethyl số nghiên cứu đã công bố [5, 6, 7]. Trong Diamine Tetraacetic Acid) theo phương quá trình theo dõi chúng tôi chỉ gặp 1 BN phỏp đa mẫu của Chantler, Mourad và có biểu hiện tác dụng phụ rõ ràng của CS thấy phương phỏp ước lượng MLCT basiliximab là nôn và tim đập nhanh, tức của Nanra và Nankiwell cú độ chính xác ngực nhẹ trước khi kết thúc truyền tương tự như phương pháp của Chantler, basiliximab và không gặp BN nào bị sốc trong khi đó phương pháp Cockroft - 145
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 phản vệ với basiliximab. Kết quả này phù TÀI LIỆU THAM KHẢO hợp với một số nghiên cứu khác [4, 5, 8]. 1. David W. Gjerstone and Michael Cecka. Do số lượng BN còn hạn chế và thời Living unrelated donor kidney transplantation, gian theo dõi ngắn (1 - 30 tháng) nên Kidney International. 2000, Vol 58, pp.491-499. chúng tôi chưa phân tích được thời gian 2. Gabriel M. Danovitch et al. Handbook of sống thêm của thận ghép và của BN kidney transplantation. Third edition, Lippincott theo biểu đồ đường cong Kaplan - Meier Williams & Wilkins. 2010. để so sánh với những nghiên cứu khác. Tuy vậy, kết quả bước đầu cho thấy rất 3. Adnan Mourad, Shane Carney et al. đáng khích lệ. Tất cả BN ghép thận hiện Measurement of glomerular filtration rate in renal transplant recipients: A comparison of methods. vẫn còn sống với chức năng thận ghép Nephrology. 2002, 7, pp.77-82. tốt, tỷ lệ biến chứng sau ghép thấp. 4. McKeage K, McCormack PL. Basiliximab: KẾT LUẬN a review of its use as induction therapy in Nghiên cứu 44 cặp BN nhận và hiến renal transplantation. Biodrug. 2010, Feb 1, 24 (1), pp.55-76. thận không cùng huyết thống, thời gian theo dõi từ 3 - 24 tháng, bước đầu chúng 5. Boggi U, Danesi R, Vistoli F et al. A tôi có nhận xét: benefit-risk assessment of basiliximab in renal transplantation. Drug Saf. 2004, 27 (2), pp.91-106. - Tỷ lệ cặp BN nhận và hiến thận phù hợp HLA 1/6 alen khá cao (43,2%), 6. Boggi U, Vistoli F, Signori S et al. Efficacy trong đó 9 cặp (20,5%) hoàn toàn không and safety of basiliximab in kidney transplantation. phù hợp (0/6 alen). Hầu hết BN sau ghép Expert Opin Drug Saf. 2005, May, 4 (3), pp.473- chức năng thận ghép phục hồi tốt với 490. 86,5% BN có nước tiểu ngay trong mổ. 7. Gabardi S, Catella J, Martin ST et al. Tại thời điểm 2 năm sau ghép, MLCT có Maintenance immunosuppression with intermittent biến đổi với xu hướng giảm, nhưng chưa intravenous IL-2 receptor antibody therapy in có ý nghĩa (p < 0,05) so với trước đó. renal transplant recipients. Ann Pharmacother. 6,9% BN bị chậm chức năng thận ghép 2011, 45 (9). và thải ghép cấp. 8. Libório AB, Mendoza TR et al. Induction - Việc sử dụng basiliximab để điều trị antibody therapy in renal transplantation using early steroid withdrawal: long-term results comparing dẫn nhập an toàn: không có BN bị sốc anti-IL2 receptor and anti-thymocyte globulin. phản vệ khi dùng thuốc, 2,3% BN bị nôn Int Immunopharmacol. 2011, 11 (11), pp.1832- và tim đập nhanh, tức ngực nhẹ trước khi 1836. kết thúc truyền basiliximab. 146
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 147