Bóc tách động mạch vành tự nhiên: Nhân một trường hợp lâm sàng điều trị bằng can thiệp qua da

Nội dung text: Bóc tách động mạch vành tự nhiên: Nhân một trường hợp lâm sàng điều trị bằng can thiệp qua da

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH VÀNH TỰ NHIÊN: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ BẰNG CAN THIỆP QUA DA Đỗ Văn Chiến*; Lê Duy Thành*; Phạm Thái Giang* TÓM TẮT Bóc tách tự nhiên động mạch vành (ĐMV) là một bệnh hiếm gặp trong lâm sàng và chủ yếu gặp ở phụ nữ trong giai đoạn sinh đẻ. Dưới đây chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng không điển hình và được điều trị bằng can thiệp ĐMV qua da. * Từ khóa: Bóc tách động mạch vành; Can thiệp qua da. Spontaneous Coronary Artery Dissection: A Case of Successful Percutaneous Intervention Summary Spontaneous coronary artery dissection is a rare pathological condition, which can be seen frequently in mature females. We reported an infrequent case, which was treated by percutaneous coronary intervention. * Key words: Spontaneous coronary dissection; Intervention. GIỚI THIỆU sau xương ức, lan sang tay trái kèm cảm Bóc tách tự nhiên ĐMV là một bệnh giác khó thở, không buồn nôn, không hiếm gặp, là nguyên nhân hiếm gặp gây nôn. BN được tuyến trước chẩn đoán nhồi máu cơ tim (NMCT) hoặc đột tử. nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp và được Bệnh thường gặp ở phụ nữ trong thời kỳ chuyển đến Bệnh viện TWQĐ 108 để xét mang thai. Bóc tách động mạch chủ can thiệp ĐMV qua da. Tại Khoa Cấp thường đi kèm với các bệnh hệ thống, cứu, BN vẫn còn đau ngực, mạch nhanh bệnh tự miễn, hội chứng Marfan, chấn đều 100 lần/phút, huyết áp 150/90 thương ngực hoặc gắng sức nặng. mmHg, SpO2 95%. Trên điện tim có hình Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm ảnh ST chênh lên ở các chuyển đạo V3- sàng không điển hình đã được điều trị V6. Siêu âm tim có giảm vận động vùng thành công bằng can thiệp qua da. vách liên thất và mỏm tim, chức năng co bóp giảm (EF 40%). Xét nghiệm men tim TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG troponin 3,4 ng/ml, CK-MB 89 ng/ml. BN Bệnh nhân Đ.T.L.H, nữ, sinh năm được xác định NMCT cấp vùng trước 1962, nhập viện cấp cứu tại Bệnh viện vách mỏm giờ thứ 18, TIMI I nên được TWQĐ 108 với biểu hiện cấp tính: đau chuyển điều trị nội khoa tích cực tại ngực dữ dội sau xương ức ngày thứ 2 Khoa Tim mạch. Sau đó xét can thiệp của bệnh, cơn đau điển hình: tức nặng ĐMV thì hai. * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Văn Chiến (vmechiendo@yahoo.com) Ngày nhận bài: 18/02/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/05/2016 Ngày bài báo được đăng: 03/06/2016 225
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Bóc tách động mạch liên thất trước Hình 1: Điện tim đồ khi nhập viện, ST chênh lên ở chuyển đạo V3-V6. Động mạch mũ bình thường Hình 2: Hình ảnh khuyết xạ có hồi phục ở mỏm tim. Do hình ảnh xạ hình tưới máu còn hồi phục ở mỏm tim nên BN có chỉ định chụp ĐMV với kết quả như sau: ĐMV phải bình thường, động mạch mũ bình thường, hẹp 50% đoạn giữa động mạch liên thất trước, có bóc tách thành động mạch đoạn xa. Tuy nhiên, do đây là trường hợp có nhiều rủi ro nên BN đã được hội chẩn tại Viện Tim mạch, Bệnh viện TWQĐ 108 và ĐMV phải bình thường chụp thêm cắt lớp vi tính CT 320 lớp cắt Hình 3: Hình ảnh chụp ĐMV dưới màn để xác định lòng thật và lòng giả. hình tăng sáng. 226
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 * Quá trình can thiệp ĐMV: Đường vào can thiệp là động mạch quay với ống thông can thiệp EBU 3.5 (Hãng Medtronic). Đi dây dẫn rất mềm, đầu nhọn Fielder XT ( Hãng Asahi) trong ống thông nhỏ (microcatheter). Đưa dây dẫn vào lòng thật như hình ảnh của CT 320 ở mặt cắt ngang đã gợi ý. Kiểm tra xem liệu ống thông có nằm trong lòng thật hay không bằng cách hút máu qua ống thông, nối áp lực và chụp kiểm tra với ống tiêm nhỏ 3 ml. Kết quả cho thấy ống thông nhỏ đã nằm trong lòng thật, đưa dây dẫn mềm thông thường Runthrough (Hãng Terumo) để dẫn đường. Rút ống thông nhỏ và sử dụng bóng 2,0 x 15 Tazuna (Hãng Terumo), nong bóng áp lực 2 atm sau đó xẹp bóng để kiểm tra dòng chảy. Tiếp tục nong bóng áp lực cao hơn 4, 6 và 8 atm. Chụp kiểm tra thấy dòng chảy trong lòng thật tốt. Đặt stent 2,25 x 20 Amazonia Sir (Hãng Minvasys), áp lực lần lượt 4, 6,10 và 12 atm. Chụp kiểm tra thấy lòng giả bị bít hoàn toàn, dòng chảy trong long thật rất tốt. Nong bóng áp lực cao bổ sung Yangtze 2,5 x 15 (Hãng Minvasys) áp lực 16 atm. Hình 4: Quá trình can thiệp động mạch liên thất trước: 1. Đưa dây dẫn mềm vào lòng thật, 2. Kiểm tra lòng thật bằng cách bơm cản quan qua ống thông nhỏ (microcatheter), 3. Nong bóng và kiểm tra dòng chảy, 4. Kết quả sau khi can thiệp thành công. 227
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 BÀN LUẬN không giữa lớp áo giữa và áo ngoài của Bóc tách ĐMV tự nhiên thường gặp ở động mạch do hiện tượng hoại tử thể phụ nữ trong thời kỳ mang thai [2]. Trong nang hoặc chảy máu mạch máu thành động mạch (vaso vasorum) [1]. Hoại tử giai đoạn này, một số yếu tố như giảm thể nang là do hiện tượng phân rã các sợi sản lượng các sợi collagen hay tăng quá chun và tế bào cơ trơn thành mạch dẫn trình thoái giáng sợi collagen trong lớp áp đến tích lũy các axit mucopolysaccharides. trong và giữa của thành mạch, tăng áp Những tổn thương bệnh học như vậy lực lên thành mạch do cung lượng tim cũng có thể gặp ở BN có hội chứng cao, tăng đông máu trong thời kỳ hậu Marfan, tăng huyết áp hoặc tự miễn. Về mang thai. Theo Koul và CS, hiện tượng mô bệnh học, các tổn thương bóc tách này thường gặp ở phụ nữ ngoài 30 tuổi thành ĐMV thường có thâm nhiễm bạch và chủ yếu gặp ở động mạch liên thất cầu ưa eosin. Thâm nhiễm bạch cầu ưa trước [4]. Chỉ 1/3 số BN có tổn thương eosin được xem là quá trình phản ứng bóc tách đa mạch. Shamloo và CS phân viêm hơn là nguyên nhân gây bệnh. Một tích gộp trên một số trường hợp lâm sàng số báo cáo trước đây cũng cho thấy bóc và đưa ra một số kết luận: [1]. Khoảng tách thành ĐMV có thể gặp ở BN tăng 80% trường hợp được chẩn đoán khi bạch cầu ưa eosin [7]. sống và 20% xác định bằng mổ tử thi; [2]. * Chẩn đoán và điều trị: Thường là tổn thương đơn mạch; [3]. Chẩn đoán xác định bằng chụp động Điều trị bằng can thiệp hoặc mổ bắc cầu mạch qua da có cản quang dưới màn mang lại hiệu quả hơn rất nhiều so với hình tăng sáng. Hình ảnh trên chụp ĐMV điều trị nội khoa; [4]. Điều trị bằng tiêu sợi là một dải ngăn cách lòng giả và lòng huyết trước can thiệp làm tình trạng BN thật, có thể thấy hình ảnh phình hoặc hẹp xấu đi (khoảng 60% trường hợp) [5]. trước và sau chỗ bóc tách. Bóc tách động Trong thai kỳ hoặc hậu thai kỳ, thành mạch liên thất trước thường gặp ở nữ mạch máu yếu là tiền đề gây ra bóc tách giới, trong khi nam giới thường thấy ở thành động mạch hoặc có thể gặp trong ĐMV phải. Tổn thương thân chung hiếm trường hợp bệnh tự miễn hoặc hệ thống. gặp [6]. Can thiệp ĐMV qua da trong BN của chúng tôi không nằm trong nhóm những trường hợp như vậy thường rất nguy cơ này, vì BN tuổi cao, không có khó khăn vì phải xác định được lòng thật. bệnh hệ thống hay tự miễn. Yếu tố nguy Nếu đi dây dẫn và đặt giá đỡ lòng giả sẽ cơ trong trường hợp này có thể do BN đã mất hoàn toàn động mạch còn lại. Trong dùng thuốc tránh thai nhiều năm và có trường hợp như vậy, các phương pháp tăng huyết áp. hỗ trợ hình ảnh như siêu âm nội mạch * Giải phẫu bệnh: (IVUS) và chụp cản quang lòng mạch Hiện tượng bóc tách thành ĐMV có (OCT) rất có ích. IVUS cho phép xác định hình ảnh giải phẫu bệnh là một khoảng được cấu trúc của mảng vữa xơ, kích 228
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 thước lòng mạch và vị trí bóc tách, đồng lên nó có thể di chuyển ra các vị trí khác. thời xác định lòng thật và lòng giả. So với Một kỹ thuật được gợi ý trong trường hợp IVUS, OCT có độ phân giải tốt hơn và có như vậy là đặt nhiều stent từ đoạn dưới, thể giúp phân biệt được những cấu trúc sau đó chồng lấn đoạn gần sẽ làm giảm nhỏ nhất, đặc biệt trong trường hợp lòng nguy cơ mất đoạn xa. Tuy nhiên, nhiều thật và lòng giả. Tuy nhiên, độ xuyên thấu stent sẽ làm tăng nguy cơ tái hẹp. Điều trị của OCT không cao và giá thành thường nội khoa trong những trường hợp bóc cao. Cả IVUS và OCT đều có tính chất hỗ tách đoạn xa là một giải pháp có thể chấp trợ khá cao trong những trường hợp này. nhận được. Tuy nhiên hiện nay chưa có Tuy nhiên, do phòng can thiệp của chúng hướng dẫn cụ thể nào. Aspirin và tôi không có IVUS cũng như OCT nên clopidogrel được sử dụng trong trường việc sử dụng CT 320 trợ giúp có ý nghĩa hợp can thiệp ĐMV. Nếu dòng chảy còn vô cùng quan trọng [3]. tốt, việc điều trị chống kết tập tiểu cầu còn Hiện nay, chưa có hướng dẫn cụ thể nhiều tranh cãi. Phẫu thuật bắc cầu chủ nào để điều trị những trường hợp bóc vành được chỉ định trong trường hợp tách thành ĐMV. Xử trí chủ yếu dựa trên không thể can thiệp qua da hoặc khi tổn các triệu chứng lâm sàng. Nếu tổn thương không phù hợp để can thiệp (quá thương ở đoạn xa, không có khả năng dài, quá phức tạp). Chỉ định phẫu thuật can thiệp qua da, việc điều trị nội khoa có nếu đoạn xa kích thước tốt, không có tổn thể chấp nhận được. Nếu bóc tách ở thương. đoạn gần và kích thước đủ lớn, việc can thiệp qua da rất có hiệu quả, đặc biệt KẾT LUẬN trong trường hợp NMCT cấp. Việc dùng Bóc tách tự nhiên ĐMV có thể điều trị stent bọc thuốc và không bọc thuốc là vấn bằng nhiều phương pháp như nội khoa, đề đang được thảo luận. Nếu dùng stent can thiệp ĐMV qua da, bắc cầu nối chủ bọc thuốc, quá trình nội mạc hóa bị cản vành. Can thiệp động mạch qua da có thể trở và dòng máu vào lòng giả có thể vẫn điều trị thành công với kết quả rất tốt, thời còn tồn tại trong thời gian dài. Nếu dùng gian bình phục nhanh. stent không bọc thuốc, quá trình nội mạc hóa nhanh hơn và bóc tách sẽ đóng lại TÀI LIỆU THAM KHẢO sớm hơn. Nhưng stent không bọc thuốc 1. Acikel S, Yildirir A, Muderrigsoglu H. có nhược điểm là nguy cơ tái hẹp nhanh Spotaneous coronary artery dissection hơn. Kỹ thuật đặt stent cũng là một vấn presenting as an ischaemic stroke in a đề. Nếu đặt stent lòng giả có thể dẫn đến middle-aged man with anti-cardiolipin mất hoàn toàn động mạch. Cục máu đông antibody. Int J Cardiol. 2009, 134, pp.e53-55. trong lòng giả cũng là một nguy cơ gây 2. Claudon DC, Claudon DB, Edwards JE. tắc mạch hoàn toàn vì khi stent tác động Primary, dissecting aneurysm of coronary 229
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 artery, a cause of acute myocardial ischemia. 5. Shamloo BK, Chintala RS, Nasur A, Circulation. 1972, 45, pp.259-66. Ghazvini M, Shariat P, Diggs JA et al. 3.Deftereos S, Giannopoulos G, Spotaneous coronary artery dissection: Mavrogianni A, Sykiotis A, Pyrgakis V, aggressive vs conservative therapy. J Bobotis G. Role of gray scale intravascular Invasive Cardiol. 2010, 22, pp.222-228. ultrasound and chromaflo in deciding on 6. Verma PK, Sandhu MS, Mittal BR, treatment approach for spontaneous coronary Aggarwal N, Kumar A, Mayank M et al. Large dissection in a young woman. Hellenic J spotaneous coronary artery dissections: A Cardiol. 2011, 52, pp.364-366. study of three cases, literature review and 4. Koul AK, Hollander G, Moskovits N, possible therapeutic strategies. Angiology. Frankel R, Herrera L, Shani J. Coronary artery 2004, 55, pp.309-318. dissection during pregnancy and the 7. Vm Conraads. Spotaneous dissection of postpartum period: two case reports and three major coronary arteries subsequent to review of literature. Catheter Cardiovasc cystic medial necrosis. Chest. 1999, 116, Interv. 2010, 52, pp.88-94. 1473-1475. 230