Biến đổi lâm sàng và chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau phẫu thuật giảm thể tích phổi

Nội dung text: Biến đổi lâm sàng và chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau phẫu thuật giảm thể tích phổi

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH SAU PHẪU THUẬT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI Đồng Khắc Hưng*; Tạ Bá Thắng** Nguyễn Huy Lực**; Nguyễn Trường Giang** và CS TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá biến đổi lâm sàng và chức năng hô hấp ở bệnh nhân (BN) bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) sau phẫu thuật giảm thể tích phổi. Đối tượng và phương pháp: 15 BN được chẩn đoán xác định BPTNMT, có khí thũng phổi nặng, đã phẫu thuật giảm thế tích phổi tại Bệnh viện Quân y 103. Đánh giá biến đổi lâm sàng, chỉ số CAT, chức năng hô hấp sau phẫu thuật 1, 3 tháng. Kết quả: cải thiện rõ rệt mức độ khó thở sau 1 và 3 tháng. Điểm CAT giảm rõ rệt sau phẫu thuật 1 và 3 tháng (p < 0,05). Giá trị trung bình của FVC và FEV1 tăng rõ rệt sau 3 tháng (p < 0,05). Kết luận: sau phẫu thuật giảm thể tích phổi, bước đầu đã cải thiện mức độ khó thở, chỉ số chất lượng cuộc sống và chức năng hô hấp ở BN BPTNMT. * Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Chức năng hô hấp; Phẫu thuật giảm thể tích phổi. The Changes of Clinical Features and Lung Function in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease after Lung Volume Reduction Surgery Summary Objectives: To evaluate the changes of clinical features and lung function in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) after lung volume reduction surgery (LVRS). Subjects and methods: 15 patients with COPD had severe heterogeneous emphysema, after LVRS at 103 Hospital. The clinical features, CAT index and lung function test were evaluated in 1 and 3 months after LVRS. Results: Patients had relief of dyspnea in 1 and 3 months after LVRS. CAT index reduced significantly in 1 and 3 months after LVRS (p < 0.05). The average value of FVC and FEV1 increased significantly after 3 months (p < 0.05). Conclusion: LVRS in patients with COPD had improved the dyspnea level, the quality of life and lung function. * Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; Lung function; Lung volume reduction surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ hồi phục hoàn toàn, tiến triển từ từ, nặng Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh dần và kèm theo đáp ứng viêm bất thường với đặc trưng do giảm lưu lượng thở không của đường thở do khói bụi và khí độc hại. * Học viện Quân y ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com) Ngày nhận bài: 06/10/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 29/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 04/01/2016 127
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Điều trị giảm thể tích phổi (Lung tại Khoa Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện volume reduction) là một trong những Quân y 103 từ tháng 2 - 2014 đến 8 - 2015. phương pháp điều trị duy trì trong * Tiêu chuẩn chọn BN: BPTNMT. Nguyên lý của điều trị giảm thể - BN được chẩn đoán xác định tích phổi là làm xẹp hoặc mất vùng phổi BPTNMT và ngoài ĐBP theo tiêu chuẩn khí thũng nặng, làm cho vùng phổi ít tổn GOLD (2013). thương hơn được giải phóng, hồi phục và - Chỉ định phẫu thuật giảm thể tích duy trì kích thước gần với ban đầu. Lợi phổi theo tiêu chuẩn của NETT (National ích của phương pháp điều trị giảm thể Emphysema Treatment Trial). tích phổi là cải thiện triệu chứng khó thở, tăng khả năng vận động, cải thiện chức - BN tuân thủ điều trị nội khoa, duy trì năng hô hấp, giảm đợt bùng phát (ĐBP) thống nhất theo phác đồ hướng dẫn của của bệnh và cải thiện chất lượng cuộc GOLD (2013). sống cho BN. Có 2 phương pháp điều trị * Tiêu chuẩn loại trừ: BN trong ĐBP, giảm thể tích phổi: phẫu thuật và nội soi có các bệnh lý nặng đi kèm. phế quản làm giảm thể tích phổi [1]. Phẫu 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. thuật giảm thể tích phổi (Lung volume Nghiên cứu mô tả tiến cứu và theo dõi reduction surgery - LVRS) điều trị BPTNMT dọc. được thực hiện đầu tiên từ năm 1950 [2], nhưng đến năm 1990, kỹ thuật này mới BN được khám bệnh, đăng ký theo phát triển và từ 2003 đã có nhiều nghiên mẫu bệnh án thống nhất và làm xét cứu đa trung tâm đánh giá hiệu quả của nghiệm sinh hóa máu, công thức máu, kỹ thuật, kết quả cho thấy hiệu quả tốt [2, 3, đông máu cơ bản, nhóm máu, chụp X quang phổi chuẩn, chụp cắt lớp vi tính 4]. Tại Việt Nam, kỹ thuật này được thực lồng ngực, đo chức năng hô hấp, khí máu hiện lần đầu tiên tại Bệnh viện Quân y 103 động mạch, điện tim, siêu âm tim khi trong khuôn khổ của Đề tài cấp Nhà nước nhập viện để lựa chọn chỉ định phẫu KC 10.20/11-15. Chúng tôi tiến hành nghiên thuật. Thực hiện phẫu thuật giảm thể tích cứu với mục tiêu: Đánh giá biến đổi lâm phổi tại Khoa Ngoại Lồng ngực, Bệnh sàng, chỉ số chất lượng cuộc sống và viện Quân y 103. Phương pháp phẫu chức năng hô hấp ở BN BPTNMT sau thuật cắt giảm thể tích phổi 1 bên (cắt phẫu thuật giảm thể tích phổi. phổi hình chêm) bằng kỹ thuật nội soi hoàn toàn hoặc nội soi có hỗ trợ của ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP video. Sau giai đoạn hậu phẫu, BN tiếp NGHIÊN CỨU tục được điều trị duy trì BPTNMT ngoại 1. Đối tƣợng nghiên cứu. trú theo phác đồ hướng dẫn của GOLD 15 BN được chẩn đoán xác định (2013). Định kỳ hẹn BN nhập viện sau 1 BPTNMT, ngoài ĐBP, đã phẫu thuật giảm và 3 tháng phẫu thuật để đánh giá các chỉ thể tích phổi, định kỳ điều trị và kiểm tra tiêu tại từng thời điểm: 128
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 - Lâm sàng: mức độ khó thở theo FEV1 ( ) (% SLT) 56 ± 17,6 thang điểm mMRC, chỉ số chất lượng cuộc sống theo thang điểm CAT (COPD FVC ( ) (% SLT) 92,8 ± 17,5 Assessment Test), test đi bộ 6 phút. RV ( ) (% SLT) 203,6 ± 45,7 - Đánh giá thay đổi chức năng hô hấp: TLC ( ) (% SLT) 134,5 ± 16,3 đo thông khí phổi đánh giá chỉ tiêu FEV1, FVC, đo RV, TLC bằng phương pháp PO2 ( ) (mmHg) 84,3 ± 11,7 đo thể tích ký thân, đo khí máu động mạch đánh giá các chỉ tiêu PaO2, PaCO2, PCO2 ( ) (mmHg) 39,5 ± 4,3 SaO2. Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ tiêu chức năng hô hấp theo giá trị tham chiếu BN đều ở nhóm có nhiều triệu chứng của người Việt Nam và hiệu chỉnh của và tắc nghẽn nặng (nhóm C và D); mức máy. độ khó thở nặng gặp nhiều nhất (46,7%), Xử lý số liệu bằng phần mềm Epi.info 7. RV và TLC trung bình đều tăng cao (RV: 203,6 ± 45,7% SLT, TLC: 134,5 ± 16,3% SLT). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2. Biến đổi lâm sàng và chức năng 1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu. hô hấp sau phẫu thuật. Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tương Bảng 2: Biến đổi mức độ khó thở theo nghiên cứu thang điểm MRC. 62,6 ± 6,3 Tuổi ( ) (năm) Mức độ khó Trƣớc Sau 1 Sau 3 thở theo MRC phẫu thuật tháng tháng Giới tính Nam 15/15 (100%) 0 2 4 5 Thời gian mắc bệnh 76,4 ± 15,8 (tháng) 1 2 3 4 Mức độ khó thở theo MRC: 2 4 5 4 2 (13,3%) 0 2 (13,3%) 3 7 3 2 1 4 (26,7%) 2 7 (46,7%) 4 0 0 0 3 0 4 Tổng số BN 15 15 15 Điểm CAT ( ) 23,9 ± 6,6 Sau phẫu thuật 1 và 3 tháng, BN chủ Phân nhóm bệnh theo yếu là khó thở trung bình và nhẹ (8/15 BN GOLD 12 (80%) = 53,3%), chỉ còn 2 BN khó thở nặng, có C 3 (20%) sự cải thiện rõ rệt về mức độ khó thở so D với trước phẫu thuật (p < 0,05). 129
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Bảng 3: Biến đổi chỉ số chất lượng cuộc sống đánh giá bằng thang điểm CAT. Trƣớc phẫu Sau phẫu Sau phẫu thuật Mức độ ảnh hƣởng đến CAT thuật thuật 1 tháng 3 tháng chất lƣợng cuộc sống (điểm) (1) (2) (3) Ít 0 - 10 0 2 6 Vừa 11 - 20 5 10 9 Nhiều 21 - 30 7 3 0 Rất nhiều 31 - 40 3 0 0 23,9 ± 6,6 17 ± 4,8 11,8 ± 4,1 p p1,2 < 0,05; p1,3 < 0,05 Chỉ số CAT trung bình sau 1 và 3 tháng phẫu thuật giảm rõ rệt: từ 23,9 điểm trước phẫu thuật xuống 17 và 11,8 tương ứng sau phẫu thuật 1 và 3 tháng (p < 0,05). Mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống sau 1, 3 tháng gặp nhiều ở mức độ vừa (9/15 BN), mức độ ảnh hưởng ít 6/15 BN, không gặp BN nào có mức độ ảnh hưởng nặng, sự khác biệt có ý nghĩa so với trước phẫu thuật (p < 0,05). Bảng 4: Biến đổi một số chỉ số chức năng hô hấp. Chỉ số chức năng hô hấp Trƣớc phẫu thuật (1) Sau 1 tháng (2) Sau 3 tháng (3) FEV1 39,5 ± 7,7 42,5 ± 7,2 56 ± 17,6 p1,2 > 0,05; p1,3 < 0,05 FVC 78,5 ± 5,4 86,5 ± 15,9 92,8 ± 17,5 p1,2 > 0,05; p1,3 < 0,05 TLC 134,5 ± 16,3 127,4 ± 24,1 137 ± 12,8 p1,2 > 0,05; p1,3 > 0,05 RV 227,3 ± 34,1 203,6 ± 45,7 192,8 ± 68,8 p1,2 > 0,05; p1,3 > 0,05 PO2 84,3 ± 11,7 80 ± 7,8 84,2 ± 11,5 p1,2 > 0,05; p1,3 > 0,05 PCO2 41 ± 3,1 38,9 ± 3,9 39,5 ± 4,3 p1,2 > 0,05; p1,3 > 0,05 Giá trị trung bình FEV1, FVC tăng ở các thời điểm sau phẫu thuật, rõ nhất sau phẫu thuật 3 tháng. Giá trị trung bình RV giảm ở các thời điểm sau phẫu thuật, rõ nhất sau phẫu thuật 3 tháng (p < 0,05). 130
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 BÀN LUẬN (33,3%), vì những biến chứng này chủ yếu gặp trong vòng 1 tuần đầu sau phẫu 1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu. thuật và ổn định sau điều trị nội khoa. 100% BN nghiên cứu đều là nam giới. Mức độ khó thở theo thang điểm MRC Độ tuổi trung bình của BN trong nghiên cũng cải thiện đáng kể, không có BN nào cứu này tương tự kết quả của Hardoff và khó thở MRC độ 4, 7 BN có MRC độ 3, CS (2006) [5]: 58,6 ± 7,1; Gunnarsson và sau 3 tháng phẫu thuật chỉ còn 2 BN CS (2011): 59,2 ± 5,9 [10]. Giá trị trung (p < 0,05). Cải thiện về thang điểm đánh bình FEV1 của BN (56 ± 17,6% SLT), cao giá mức độ ảnh hưởng của COPD lên hơn nghiên cứu của Hardoff: FEV1 trung cuộc sống và mức độ khó thở cho thấy bình 27,8 ± 9,1, nghiên cứu của Krachman chất lượng cuộc sống BN sau phẫu thuật và CS [7]: FEV1 trung bình 28 ± 10% SLT. được cải thiện. Tuy nhiên, do BN của chúng tôi đều ở * Về biến đổi chức năng hô hấp: giá trị nhóm có nhiều triệu chứng và tắc nghẽn trung bình FEV , FVC tăng ở các thời nặng (nhóm C và D); mức độ khó thở 1 điểm sau phẫu thuật và rõ nhất sau phẫu nặng gặp nhiều nhất (46,7%), RV và TLC thuật 3 tháng (FEV trung bình trước trung bình đều tăng rất cao (RV: 203,6 ± 1 45,7% SLT, TLC: 134,5 ± 16,3% SLT). phẫu thuật: 39,5 ± 7,7% SLT; sau phẫu Hardoff R và CS (2006) gặp giá trị trung thuật 1 tháng: 42,5 ± 7,2% SLT; sau 3 bình RV ở BN nghiên cứu là 271,6 ± tháng phẫu thuật: 56 ± 17,6% SLT). Giá 58,8% SLT [5], Krachman [7]: giá trị trung trị trung bình RV giảm ở các thời điểm bình TLC 123 ± 14% SLT. Như vậy, BN sau phẫu thuật và rõ nhất sau phẫu thuật nghiên cứu đều có tình trạng khí thũng 3 tháng (RV trung bình trước phẫu thuật: phổi rất nặng (RV và TLC đều tăng rất 227,3 ± 34,1% SLT; sau phẫu thuật 1 cao). tháng: 203,6 ± 45,7% SLT; sau 3 tháng phẫu thuật 192,8 ± 68,8% SLT; p < 0,05). 2. Biến đổi lâm sàng, chức năng hô Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên hấp sau phẫu thuật giảm thể tích phổi. cứu trên thế giới: O’Brien và CS [8], * Về biến đổi triệu chứng lâm sàng: Homan và CS [9], Gunnarsson và CS sau phẫu thuật 1 và 3 tháng, chúng tôi [10]. Tuy nhiên, chúng tôi thấy các chỉ số nhận thấy BN có cải thiện rõ ràng về các TLC, PO và PCO chưa thay đổi rõ rệt triệu chứng như ho, khạc đờm, tức ngực, 2 2 sau phẫu thuật. Các nghiên cứu trên thế rối loạn giấc ngủ. Do đó, khi đánh giá giới cho thấy sự biến đổi chức năng hô tổng hợp cải thiện các triệu chứng qua chỉ số chất lượng cuộc sống bằng thang hấp ở BN rõ hơn sau phẫu thuật 6 tháng. điểm CAT, giá trị trung bình của điểm Do vậy, cần theo dõi tiếp theo trong CAT giảm có ý nghĩa tại cả 2 thời điểm khoảng thời gian dài hơn. Gunnarsson và (23,9 ± 6,6 trước phẫu thuật so với 17 ± 4,8 CS [10] theo dõi BN trung bình 8,7 năm sau 1 tháng và 11,8 ± 4,1 sau 3 tháng). cho thấy TLC, RV, PCO2 đều cải thiện Điều này không hề mâu thuẫn với tỷ lệ đáng kể và có ý nghĩa thống kê; tuy nhiên biến chứng sốt (80%) và xuất hiện ĐBP PO2 không thay đổi. 131
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 KẾT LUẬN 4. Hardoff R, Shitrit D, Tamir A et al. Short and long term outcome of lung volume Từ kết quả bước đầu nghiên cứu biến reduction surgery. The predictive value of the đổi lâm sàng, chức năng hô hấp ở BN preoperative clinical status and lung BPTNMT sau phẫu thuật giảm thể tích scintigraphy. Respiratory Medicine. 2006, Vol phổi, chúng tôi đưa ra một số kết luận: 100, Issue 6, pp.1041-1049. - Có cải thiện mức độ khó thở và chất 5. Weinmann GG et al. The National lượng cuộc sống của BN sau phẫu thuật: Emphysema Treatment Trial (NETT), sau phẫu thuật 1 và 3 tháng, BN chủ yếu Proceedings of the American Thoracic khó thở trung bình và nhẹ (8/15 BN = Society. 2008, Vol 5, pp.381-384. 53,3%), chỉ còn 2 BN khó thở nặng. Điểm 6. Samuel LK. Effects of lung volume CAT giảm rõ rệt sau phẫu thuật 1 và 3 reduction surgery on sleep quality and tháng (p < 0,05). nocturnal gas exchange in patients with - Giá trị trung bình FEV1, FVC tăng ở severe emphysema. Chest. 2005, Nov, 128 các thời điểm sau phẫu thuật và rõ nhất (5), pp.3221-3228. sau phẫu thuật 3 tháng. Giá trị trung bình 7. O’Brien F et al. Improvements in lung RV giảm ở các thời điểm sau phẫu thuật function, exercise, and quality of life in và rõ nhất sau phẫu thuật 3 tháng (p < hypercapnic COPD patients after lung volume 0,05). reduction surgery. Chest. 1999, 115.1, pp.75-84. TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Sean H et al. Increased effective lung volume following lung volume reduction 1. Global initiative for chronic obtructive surgery in emphysema. Chest. 2001, 120.4, lung disease. Global Strategy for the diagnosis, pp.1157-1162. management and prevention of chronic obtructive pulmmonary disease. 2015. 9. Gunnarsson SI, Johannsson KB et al. Lung volume reduction surgery for severe 2. Cooper JD. The history of surgical procedures for emphysema. Ann Thorac pulmonary emphysema in Iceland. Surg. 1997, 63, pp.312-319. Laeknabladid. 2011, 97 (12), pp.683-686. 3. Klein A, Vuylsteke A, Nashef SAM. 10. Kostron A, Horn-Tutic M et al. Core topics in cardiothoracic critical care. Repeated lung volume reduction surgery is 2008, chapter 52: Lung Volume Reduction successful in selected patients. Eur J Surgery, pp.390-394. Cardiothorac Surg. 2014, p.498. 132