Biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng ca ghép phổi từ người cho sống đầu tiên tại Việt Nam

Nội dung text: Biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng ca ghép phổi từ người cho sống đầu tiên tại Việt Nam

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CA GHÉP PHỔI TỪ NGƢỜI CHO SỐNG ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM Đỗ Quyết*; Hoàng Mạnh An**; Trần Viết Tiến** Nguyễn Trường Giang*; Tạ Bá Thắng** và CS TÓM TẮT Ghép phổi là một lựa chọn điều trị tối ưu cho bệnh nhân (BN) bệnh phổi ở giai đoạn cuối. Chỉ định chính của ghép phổi bao gồm bệnh tắc nghẽn mạn tính, xơ hóa phổi vô căn và giãn phế quản, tăng áp lực động mạch phổi. Ghép thùy phổi từ người cho sống đã mang lại kết quả tốt hơn ghép phổi từ người cho chết não. Mục tiêu: đánh giá biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở BN sau ghép phổi từ người cho sống. Đối tượng và phương pháp: BN nam, 7 tuổi, chẩn đoán giãn phế quản lan tỏa bẩm sinh biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn được ghép 2 phổi từ 2 thùy phổi của người cho sống. Đánh giá sự thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng của BN sau 6 tháng phẫu thuật. Kết quả: sau 1 tuần phẫu thuật, BN hết các triệu chứng hô hấp, vận động tại phòng, xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan, X quang phổi trở về bình thường. Sau 3 và 6 tháng, BN có tiến triển lâm sàng tốt (không có triệu chứng lâm sàng, tăng cân), các xét nghiệm cận lâm sàng trong giới hạn bình thường, không có nhiễm trùng cơ hội. Kết luận: kết quả bước đầu rất tốt của ca ghép phổi đầu tiên từ người cho sống tại Việt Nam. * Từ khóa: Ghép phổi từ người cho sống; Biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng. Clinical, Subclinical Changes of the First Lung Transplantation Case from Living Donors in Vietnam Summary Lung transplantation is an established treatment option for patients of end-stage lung diseases. Leading indications include chronic obstructive pulmonary disease, idiopathic pulmonary fibrosis and bronchiectasis, pulmonary arterial hypertension. Lobar lung transplantation from living donor had better result than from brain dead. Objectives: To evaluate the clinical, subclinical changes of the patient with lung transplantation from living donors. Subject and method: A male, 7-year-old patient with difuse congenital bronchiectasis, chronic respiratory failure and cor-pulmonal was performed lung transplantation from living donors. Evaluate the clinical, subclinical changes of the patient with lung transplantation from living donors after 6 months. Results: After one week of surgery, the patient had no respiratory symptom, walking at room, functional tests of organs and chest X-ray are normal. After 3 and 6 months, the patient has good clinical progression (no clinical signs, weight gain), subclinical tests in normal limits, no opportunistic infection. Conclusion: The initial result of the first lung transplantation from living donor in Vietnam is very good. * Keywords: Lung transplantation from living donor; Clinical, subclinical changes. * Học viện Quân y ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com) Ngày nhận bài: 15/01/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 02/03/2018 65
2. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Ghép phổi là biện pháp điều trị tối ưu NGHIÊN CỨU cho những BN bệnh phổi ở giai đoạn 1. Đối tƣợng nghiên cứu. cuối. Từ 1963, Hardy thực hiện ca ghép - Người nhận: BN nam, 7 tuổi, được phổi đầu tiên trên người tại Đại học chẩn đoán xác định giãn phế quản lan tỏa Mississipi (Hoa Kỳ). Năm 1981, Reitz và CS bẩm sinh biến chứng suy hô hấp, tâm phế ghép khối tim-phổi thành công đầu tiên tại mạn, suy dinh dưỡng độ III, tiền sử có Đại học Stanford; năm 1983, Cooper và CS nhiễm trùng hô hấp tái diễn. Chẩn đoán ghép thành công 1 phổi và năm 1986, xác định giãn phế quản dựa vào chụp cắt ghép thành công 2 phổi [2, 6, 8]. Năm 1990, lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao. Starnes và CS thực hiện ghép thùy phổi - Người sống cho phổi: bố (người cho 1) từ người cho sống. Đến cuối 2012, có 28 tuổi và bác ruột (anh của bố) (người khoảng 400 BN được ghép phổi từ người cho 2) 30 tuổi. Nghề nghiệp nông dân, cho sống trên thế giới, chủ yếu ở Nhật Bản, tiền sử khỏe mạnh. Người cho 2 có tiền sử Anh, Brazil, Trung Quốc [3, 7]. Ghép phổi hút thuốc lá 15 năm với mức độ 15 bao/năm được chỉ định cho nhiều bệnh phổi mạn và đã bỏ 2 tháng. tính như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, xơ nang phổi, xơ phổi kẽ 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. không đặc hiệu, tăng áp lực động mạch Người nhận và 2 người cho đều được phổi Có nhiều kỹ thuật ghép phổi: khám lâm sàng, làm các xét nghiệm, tư vấn ghép khối tim-phổi, ghép 1 phổi, ghép tâm lý để lựa chọn chỉ định nhận và cho 2 phổi, ghép thùy phổi từ người cho sống. phổi. Chỉ định nhận phổi theo chỉ định của Các nghiên cứu cho thấy ghép phổi từ Hội Ghép Tim Phổi Quốc tế [2]. Chỉ định người cho sống cho kết quả tốt hơn ghép người sống cho phổi theo tiêu chuẩn của phổi từ người cho chết não [5, 6, 8, 12]. Nhật Bản [3]. Điều trị, chăm sóc và theo dõi sau ghép * Kỹ thuật ghép: lấy thùy dưới phổi trái phổi có vai trò rất quan trọng, do nguy cơ của bố và thùy dưới phải của bác. Rửa và thải ghép, nhiễm trùng và các biến chứng bảo quản 2 thùy phổi trong 30 phút. Thời khác (hẹp đường thở, biến chứng tim mạch) gian lấy và rửa mỗi thùy cách nhau 60 phút. gặp tỷ lệ cao hơn so với ghép các tạng khác. Đánh giá biến đổi lâm sàng, cận Tiến hành mở lồng ngực, đặt tuần hoàn lâm sàng ở BN sau ghép giúp phát hiện ngoài cơ thể cho người nhận phổi, bộc lộ sớm các biến chứng và tăng hiệu quả và cắt phổi người nhận: cắt phổi trái trước, điều trị [9, 10, 11, 12]. Ngày 21 - 2 - 2017, phổi phải sau, sau đó thực hiện ghép phổi tại Bệnh viện Quân y 103, Học viện trái trước, phổi phải sau. Khi ghép xong, Quân y, ca ghép phổi đầu tiên từ người tiến hành tái tưới máu và thông khí phổi. cho sống đã được thực hiện tại Việt Nam. Tổng thời gian phẫu thuật cho người nhận Mục tiêu của bài báo: Đánh giá biến đổi 10 giờ [1]. lâm sàng, cận lâm sàng sau 6 tháng của * Điều trị, theo dõi và đánh giá kết quả ca ghép phổi đầu tiên từ người cho sống sau ghép: sau phẫu thuật, BN được thông tại Việt Nam. khí qua nội khí quản, kiểm soát hô hấp, 66
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 huyết động, chăm sóc dẫn lưu, điều trị ức nhập viện tỉnh Hà Giang và Bệnh viện chế miễn dịch phối hợp 3 thuốc (neoral, Nhi Trung ương điều trị vì nhiễm trùng cellcep, prednisolon), điều chỉnh nước, hô hấp dưới tái diễn. Khi nhập Bệnh viện điện giải. Thực hiện điều trị, theo dõi và Quân y 103, BN gày (cân nặng 11 kg, cao chăm sóc sau ghép theo quy trình xây 0,95 m, BMI 12,2), khó thở mức độ nặng dựng chuẩn. Định kỳ đánh giá thay đổi (mMRC 4 điểm), tần số thở 28 chu kỳ/phút, lâm sàng, các xét nghiệm huyết học tím môi và niêm mạc, có nhiễm trùng hô hấp (số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, dưới (sốt nhẹ, ho khạc đờm đục, ran nổ số lượng tiểu cầu), sinh hóa (ure, creatinin, rải rác 2 phổi), nhịp tim 110 chu kỳ/phút, glucose, BNP, GOT, GPT, bilirubin toàn đều, huyết áp 110/70 mmHg, viêm xoang phần và trực tiếp, CK toàn phần, CK-MB), hàm, không phù, các cơ quan khác bình X quang ngực theo kế hoạch (hàng ngày thường. Cận lâm sàng: công thức máu trong tuần đầu, hàng tuần trong tháng đầu tăng nhẹ số lượng bạch cầu và N, sinh hóa và hàng tháng tiếp theo). máu chức năng các cơ quan bình thường; giảm PaO2 (77 mmHg), tăng nhẹ PaCO2 (46 mmHg); chụp cắt lớp vi tính lồng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ ngực: giãn phế quản lan tỏa 2 phổi, BÀN LUẬN nặng ở thùy trên phải và thùy dưới trái. 1. Đặc điểm ngƣời nhận và ngƣời cho. Điện tim: tăng nhịp xoang, P phế. Siêu BN nam, 7 tuổi, có dị tật bẩm sinh (6 ngón âm tim: giãn nhẹ thất phải, áp lực động tay và 6 ngón chân). Bệnh sử: từ 2 tháng mạch phổi tâm thu 47 mmHg. Nhóm máu O, tuổi đã có những đợt xuất hiện ho, khạc Rh (D) (+), HLA lớp I: A02; A24; B13, đờm và được gia đình điều trị tại địa B52, HLA lớp II: DRB1 01; DRB1 14, phương, bệnh ổn định. Khi 3 tuổi, BN đã phản ứng chéo với bố và bác (-). BN đã phải nhập viện vì nhiễm trùng hô hấp và được điều trị nhiễm trùng hô hấp, dinh mỗi năm phải điều trị 1 - 2 đợt tại bệnh dưỡng, hô hấp liệu pháp. Sau 2 tuần, viện địa phương. Từ 2016, BN thường BN hết nhiễm trùng hô hấp, tăng 2 kg, xuyên ho, khó thở, khạc đờm và phải BMI 14,4. Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực của BN. 67
4. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 Người cho: bố 28 tuổi và bác ruột (anh của bố) (người cho 2) 30 tuổi, nghề nghiệp nông dân, tiền sử khỏe mạnh. Người cho 2 có tiền sử hút thuốc lá 15 năm với mức độ 15 bao/năm và đã bỏ 2 tháng. Cả hai người cho đều không có biểu hiện lâm sàng các bệnh lý, xét nghiệm đánh giá chức năng cơ quan trong giới hạn bình thường, nhóm máu O, Rh (D) (+), HLA lớp I phù hợp với BN 75%, HLA lớp II phù hợp với BN 100%. 2. Biến đổi lâm sàng sau ghép. Bảng 1: Biến đổi lâm sàng của BN sau ghép. Ngày 1 Ngày 7 1 tháng 3 tháng 6 tháng Sốt Cao Hết Không Không Không Tăng tiết đờm Nhiều Ít Không Không Không Ran nổ Rải rác 2 phổi Không Không Không Không Vận động Chưa Ngồi dậy, đi lại trong phòng Bình thường Bình thường Bình thường Cân nặng (kg) 11,5 12 12,5 14 15 Thở oxy hỗ trợ Lưu lượng cao 1 lít/phút Không Không Không BN xuất hiện sốt ngay sau ghép và hết sau 2 ngày, thông khí hỗ trợ qua nội khí quản 3 ngày, tình trạng huyết động và các cơ quan khác ổn định. BN có tình trạng tăng tiết đờm sau phẫu thuật, ngoài nguyên nhân do can thiệp phẫu thuật, còn có thể do thùy phổi ở người cho (bác) hút thuốc lá nên có tăng tiết đờm trước đó. BN được rút hết các dẫn lưu ngực sau 4 ngày và đến ngày 6 sau mổ đi lại được trong phòng. Ở thời điểm sau 1, 3 và 6 tháng, BN không có triệu chứng lâm sàng, vận động bình thường, không có biểu hiện nhiễm trùng hay thải ghép. 3. Biến đổi cận lâm sàng sau ghép. Bảng 2: Biến đổi công thức máu và sinh hóa máu sau ghép. Xét nghiệm Ngày 1 Ngày 7 1 tháng 3 tháng 6 tháng Công thức máu: Số lượng hồng càu 3,62 4,26 3,6 5,8 4,7 Số lượng bạch cầu 13,14 7,8 12,3 10,7 11,06 Số lượng tiểu cầu 213,3 175,9 240,5 312 294,1 Sinh hóa máu: Ure 7 10,8 9,9 6,5 4,8 Creatinin 39 34 35 36 38,0 Glucose 3,39 5,6 4.62 5,5 5,77 BNP 758,5 180,2 Bilirubin toàn phần 32,6 86,2 18,7 6,3 6,2 Bilirubin trực tiếp 15,2 49,1 7,3 1,2 0,53 GOT 65,7 31 41 27,8 27,7 GPT 18,5 42 86,9 20,5 16,0 CK 952 49 14 50 42 CK-MB 51,6 16,5 6,14 19,3 12,1 68
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 Công thức máu của BN ngay sau ghép tăng nhẹ số lượng bạch cầu, sau 3 ngày trở về bình thường; BNP, CK, CK-MB ngay sau ghép có tăng và về bình thường sau 1 tuần; các thông số xét nghiệm khác đều ở giới hạn bình thường sau phẫu thuật. Sau 1, 3, 6 tháng, các thông số công thức máu và sinh hóa máu đều trong giới hạn bình thường. Bảng 3: Biến đổi khí máu động mạch và điện giải sau ghép. Xét nghiệm Ngày 1 Ngày 7 Khí máu động mạch: pH 7,37 7,38 Pa02 80 129 PaCO2 37,2 33,5 HCO3 21,9 20 SaO2 95 99 Điện giải: Na+ 142 131 Cl- 104 95 K+ 4,0 4,5 PaO2 của BN ngay sau ghép giảm và sau 2 ngày trở về bình thường; các thông số điện giải của BN đều ở giới hạn bình thường sau phẫu thuật. (a) (b) (c) (d) (e) Hình 2: Hình ảnh X quang ngực sau 1 ngày (a), 7 ngày (b), 180 ngày (c) và cắt lớp vi tính sau 7 ngày (d và e) sau ghép. 69
6. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 Ngay sau phẫu thuật cho phổi ghép lâm sàng, xét nghiệm đánh giá chức năng hoạt động, 2 thùy phổi đã nở ra gần hoàn các cơ quan đều bình thường. BN phục toàn theo kích thước lồng ngực của BN. hồi mọi khả năng vận động và không có Đến ngày thứ 7 và 14, hai thùy phổi đã biến chứng nhiễm trùng hay thải ghép. nở hoàn toàn theo theo kích thước lồng ngực của BN. Sau 1, 3, 6 tháng, hình ảnh TÀI LIỆU THAM KHẢO X quang phổi bình thường. 1. Antonoff M.B, Alexander Patterson G. Như vậy, BN có tiến triển rất tốt sau Bilateral sequential lung transplantation: ghép: không có các tai biến, biến chứng Technical aspects. Lung transplantation: sớm trong thời gian hậu phẫu, chức năng Principles and Practice. Edited Vigneswaran WT, phổi trở về bình thường nhanh. Theo nhiều Garrity ER, Odell JA, CRC Press. NewYork. 2016, pp.151-158. nghiên cứu cho thấy ở BN sau ghép phổi trong tháng đầu có thể gặp những biến 2. Christie J.D, Edwards L.B, Kucheryavaya A.Y et al. Registry of the International Society chứng như thải ghép cấp, phù phổi, for Heart and Lung Transplantation: Twenty- nhiễm trùng, đặc biệt là nguồn cho phổi seventh official adult lung and heart-lung từ người chết não [4]. Ở những thời điểm transplantation report. J Heart Lung Transplant. tiếp theo (tháng thứ 2 đến tháng thứ 6), 2010, 29, pp.1104-1118. BN sau ghép hay có biến chứng đường 3. Date H. Living related lung transplantation. thở và thải ghép mạn tính [3, 4, 7]. Trong Lung transplantation: Principles and Practice. ca ghép của chúng tôi, không có biến Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell chứng thải ghép hay nhiễm trùng sau J.A. CRC Press, NewYork. 2016, pp.165-174. 6 tháng, có thể do nhiều lý do: phổi cho 4. Keller C.A, Díaz-Gómez J.L. từ người cho sống cùng huyết thống và Posttransplantation critical care management. tuổi trẻ (< 30 tuổi), dự phòng và kiểm soát Lung transplantation: Principles and Practice. nhiễm trùng nghiêm ngặt, chăm sóc, điều Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell trị hậu phẫu và điều trị ức chế miễn dịch J.A. CRC Press, NewYork. 2016, pp.229-250. tích cực. Hiện tại BN vẫn được duy trì 5. Kotsimbos T, Williams T.J, Anderson chăm sóc, theo dõi và điều trị theo quy G.P. Update on lung transplantation: programmes, trình chuẩn. patients and prospects. Eur Respir Rev. 2012, 21, 126, pp.271-305 KẾT LUẬN 6. Kreider M, Kotloff R.M. Selection of Bệnh nhân 7 tuổi được ghép 2 phổi từ candidates for lung transplantation. Proc Am 2 thùy phổi của 2 người thân hiến phổi, Thorac Soc. 2009, Vol 6, pp.20-27. kết quả bước đầu cho thấy hồi phục về 7. Mohite P.N, Popov A.F, Yacoub M.H, chức năng hô hấp rất nhanh và không Simon A.R. Live related donor lobar lung có các tai biến và biến chứng sớm: sau 1, transplantation recipients surviving well over a 3 và 6 tháng, BN không có triệu chứng decade: still an option in times of advanced 70
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 donor management. Journal of Cardiothoracic 10. Romána A, Ussettic P, Soléd A, Surgery. 2013, 8, p.37. Zurbanoe F. Guidelines for the selection of lung transplantation candidates. Arch 8. Orens J.B, Garrity E.R. General overview Bronconeumol. 2011, 47 (6), pp.303-309. of lung transplantation and review of organ allocation. Proc Am Thorac Soc. 2009, Vol 6, 11. Silhan L.L, Orens J.B. Update to the pp.13-19. guidelines for selection of lung-transplant candidates. Curr Respir Care Rep. 2014, 3, 9. Paraskeva M.A, Westall G.P, Snell G.I. pp.103-111. Immunosuppression strategies in lung transplantation. Lung transplantation: Principles 12. Todd J.L, Christie J.D, Palmer S.M. and Practice. Edited Vigneswaran W.T, Update in lung transplantation 2013. Am J Garrity E.R, Odell J.A. CRC Press, NewYork. Respir Crit Care Med. 2014, Vol 190, 1, 2016, pp.279-291. pp.19-24. 71