Biến đổi của biến thiên nhịp tim trước và sau cơn nhanh thất ở bệnh nhân có cơn nhanh thất không bền bỉ

Nội dung text: Biến đổi của biến thiên nhịp tim trước và sau cơn nhanh thất ở bệnh nhân có cơn nhanh thất không bền bỉ

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 BIẾN ĐỔI CỦA BIẾN THIÊN NHỊP TIM TRƢỚC VÀ SAU CƠN NHANH THẤT Ở BỆNH NHÂN CÓ CƠN NHANH THẤT KHÔNG BỀN BỈ Lương Công hức*; Nguyễn Văn hắng** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát biến thiên nhịp tim (BTNT) theo thời gian và theo phổ tần số trước và sau cơn nhịp nhanh thất (NNT) không bền bỉ. Đối tượng và phương pháp: 45 bệnh nhân (BN) có cơn nhanh thất không bền bỉ trên Holter ECG 24 giờ được khảo sát các chỉ số BTNT trong thời khoảng 5 phút tại các thời điểm trước cơn 30 phút, ngay trước cơn, ngay sau cơn và sau cơn 30 phút. Kết quả: ngay trước cơn nhanh thất, các chỉ số BTNT theo thời gian SDNN, rMSSD và NN50 đều giảm có ý nghĩa so với thời điểm trước cơn 30 phút (49,2 ± 22,7 ms so với 65,0 ± 45,1 ms; 44,0 ± 38,6 ms so với 63,2 ± 51,7 ms và 29,2 ± 13,6 nhịp so với 39,6 ± 14,7 nhịp; p < 0,05). Các chỉ số BTNT theo phổ tần số VLF, LF và LF/HF ngay trước cơn đều tăng có ý nghĩa so với thời điểm trước cơn 30 phút (1.559,7 ± 798,8 ms2 so với 1.176,8 ± 802,7 ms2; 392,4 ± 200,9 ms2 so với 227 ± 101,4 ms2 và 1,51 ± 0,26 so với 1,06 ± 0,3; p < 0,05). Ngay sau cơn nhanh thất, các chỉ số BTNT theo thời gian và theo phổ tần số không khác biệt so với ngay trước cơn. Tại thời điểm 30 phút sau cơn, các chỉ số này cũng không khác biệt so với ngay sau cơn. Kết luận: các chỉ số giảm phản ánh hoạt tính phó giao cảm (SDNN, rMSSD) và tăng các chỉ số phản ánh hoạt tính giao cảm (VLF, LF, LF/HF) ngay trước cơn nhanh thất. Điều này chỉ ra vai trò của sự mất cân bằng giao cảm - phó giao cảm trong hình thành cơn NNT không bền bỉ. * Từ khóa: Biến thiên nhịp tim; Cơn nhịp nhanh thất không bền bỉ. Dynamic Changes in Heart Rate Variability before and after Non- Sustained Ventricular Tachycardia Summary Objectives: To investigate the dynamic change of heart rate variability (HRV) before and after non-sustained ventricular tachycardia (NSVT). Subjects and methods: 45 patients with NSVT were enrolled. Five - minute segment HRV parameters were analysed at 4 different points: 30 min before, immediately before, immediately after and 30 min after NSVT. Results: Immediately before NSVT, time domain HRV parameters SDNN and rMSSD were significantly lower than 30 min before NSVT (49.2 ± 22.7 ms vs. 65.0 ± 45.1 ms; 44.0 ± 38.6 ms vs. 63.2 ± 51.7 ms, and 29.2 ± 13.6 count vs. 39.6 ± 14.7 count; respectively, p < 0.05). Frequency domain HRV parameters VLF, LF and LF/HF ratio immediately before NSVT were significantly higher than 30 min before NSVT (1,559.7 ± 798.8 ms2 vs. 1,176.8 ± 802.7 ms2; 392.4 ± 200.9 ms2 vs. 227 ± 101.4 ms2 and 1.51 ± 0.26 vs 1.06 ± 0.3; respectively, p < 0.05). Immediately after NSVT, HRV parameters were not different as compared with immediately before NSVT. * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Phòng không - Không quân Người phản hồi (Corresponding): Lương Công hức (lcthuc@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/11/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 11/01/2016 Ngày bài báo được đăng: 22/01/2016 84
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 At 30 min after NSVT, HRV parameters were similar to those immediately after NSVT. Conclusions: There was a decrease in HRV parameters reflecting parasympathetic activity and an increase in HRV parameters reflecting sympathetic activity before the onset of NSVT. These findings indicated the role of sympathetic - parasympathetic imbalance in the development of NSVT. * Key words: Non-sustained ventricular tachycardia; Heart rate variability ĐẶT VẤN ĐỀ Khảo sát sự biến đổi của BTNT trước và sau cơn nhanh thất không bền bỉ trên Cơn nhanh thất không bền bỉ (non- Holter điện tâm đồ 2 giờ. sustained ventricular tachycardia) là cơn NNT kéo dài không quá 30 giây. Đây là ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP một trong các loạn nhịp hay gặp trên lâm NGHIÊN CỨU sàng [9]. Các phân tích từ dữ liệu máy 1. Đối tƣợng nghiên cứu. phá rung tự động trong buồng tim (ICD: 45 BN có cơn nhanh thất không bền bỉ intracardiac defibrillatior) cho thấy NNT ghi trên Holter điện tâm đồ 24 giờ, điều trị không bền bỉ có thể gây ngất và cơn nội trú tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện nhanh thất không bền bỉ đa hình có liên Quân y 103 từ tháng 10 - 2013 đến 7 - 2015. quan với sự hình thành các cơn nhanh Chỉ định ghi Holter điện tâm đồ khi BN có thất bền bỉ [7]. Một nghiên cứu trên 2.189 loạn nhịp trên điện tim 12 đạo trình thường BN có cơn nhanh thất không bền bỉ cho quy hoặc trên monitor theo dõi liên tục thấy tỷ lệ tử vong sau 2 năm từ 14 - 24% hoặc có triệu chứng nghi ngờ do loạn nhịp [10]. NNT không bền bỉ có thể xảy ra ở tim gây nên. Chẩn đoán nhanh thất khi có ít BN có bệnh tim thực tổn và cả người nhất 3 nhịp ngoại tâm thu thất đi liền nhau, không có bệnh tim thực tổn. Các cơ chế với tần số tim ≥ 100 lần/phút. Cơn nhanh làm nảy sinh cơn nhịp nhanh thất không thất không bền bỉ là cơn nhanh thất kéo bền bỉ chưa rõ ràng. Biến đổi khoảng QT dài không quá 30 giây [2]. và biến thiên nhịp tim được coi có liên quan đến sự hình thành các loạn nhịp Loại trừ các trường hợp : thất. Nhiều nghiên cứu cho thấy BTNT - Rung nhĩ (không phân tích được BTNT). thay đổi có liên quan đến sự phát sinh - Đang dùng amiodarone hoặc chẹn thụ của cơn nhanh thất và rung thất [2]. thể beta giao cảm lúc ghi Holter điện tim. Nghiên cứu của Huikuri và CS cho thấy - Thời gian từ thời điểm bắt đầu bản BTNT theo phổ tần số giảm có liên quan ghi Holter điện tâm đồ đến thời điểm bắt với sự hình thành loạn nhịp thất nặng, đầu cơn nhanh thất đầu tiên < 30 phút đe dọa tính mạng [8]. Một nghiên cứu hoặc thời gian từ thời điểm kết thúc cơn gần đây của chúng tôi cho thấy khoảng nhanh thất cuối cùng đến thời điểm kết QT kéo dài ngay trước cơn nhanh thất thúc bản ghi < 30 phút. không bền bỉ [1]. Tuy nhiên, biến đổi động của BTNT trước và sau cơn nhanh thất 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. vẫn là vấn đề cần làm sáng tỏ. Vì vậy, - Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: tiến cứu. 85
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 - BN được ghi và phân tích điện tâm to normal intervals), rMSSD (root mean đồ 24 giờ với 3 đạo trình aVF, V1 và V5, square successive difference), NN50 (number sửa đổi bằng hệ thống đầu ghi và phần of pairs of adjacent normal to normal mềm phân tích (Hãng Scottcare Ohio, Mỹ). intervals differing by more than 50 ms) và pNN50 (NN50 count divided by the total Phần mềm này tự động phân tích các chỉ number of the all normal to normal intervals). số biến thiên nhịp tim theo từng khoảng + Các chỉ số BTNT theo phổ tần số: 5 phút. Vì thế, chúng tôi xác định thời TP (total power), VLF (very low frequency), điểm ngay trước cơn nhanh thất khoảng LF (low frequency), HF (high frequency) 5 phút ngay trước cơn nhanh thất đầu tiên, và tỷ số LF/HF. thời điểm ngay sau cơn nhanh thất khoảng - Xử lý số liệu: số liệu trình bày dưới 5 phút ngay sau cơn nhanh thất cuối cùng dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn trên bản ghi. Các thông số về biến thiên (X ± SD) hoặc tỷ lệ phần trăm. So sánh nhịp tim được phân tích bao gồm: các biến liên tục với thuật toán t-student + Các chỉ số BTNT theo thời gian: hoặc Wilcoxon (đối với biến phi tham số). SDNN (standard deviation of all normal p < 0,05 được coi có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (n = 45). Đặc điểm ± SD hoặc n (%) Tuổi (năm) 64,8 ± 15,5 Giới nam 27 (60%) Chẩn đoán Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 21 (46,7%) Tăng huyết áp 21 (46,7%) Bệnh van tim 5 (11,1%) Suy tim 28 (62,2%) Các thuốc đang dùng Lợi tiểu thải muối 35(77,8%) Kháng aldosteron 26 (57,8%) Ức chế men chuyển/AT1 35 (77,8%) Digoxin 13 (28,9%) BN có tuổi trung bình khá cao. Đa số là nam giới và có hội chứng suy tim. Bảng 2: Biến đổi BTNT theo thời gian trước và sau cơn nhanh thất không bền bỉ. 30 phút Chỉ số BTNT 30 phút trƣớc cơn (1) Ngay trƣớc cơn (2) Ngay s u cơn (3) s u cơn (4) X ± SD 65,0 ± 45,1 49,2 ± 22,7 51,9 ± 51,4 53,2 ± 26,8 SDNN (ms) p p(1,2) 0,05; p(3,4) > 0,05 X ± SD 63,2 ± 51,7 44,0 ± 38,6 45,2 ± 43,2 47,0 ± 43,1 rMSSD (ms) p p(1,2) 0,05; p(3,4) > 0,05 86
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 X ± SD 39,6 ± 14,7 29,2 ± 13,6 31,7 ± 16,7 36,5 ± 17,6 NN50 (nhịp) p p(1,2) 0,05; p(3,4) > 0,05 X ± SD 13,8 ± 18,7 13,0 ± 17,7 11,7 ± 16,7 11,9 ± 17,8 pNN50 (%) p p(1,2) > 0,05; p(2,3) > 0,05; p(3,4) > 0,05 Ngay trước cơn nhanh thất, các chỉ số (rMSSD và SDNN) giảm so với thời điểm 30 phút trước cơn. Ngay sau cơn nhanh thất, các chỉ số này không khác biệt so với ngay trước cơn. 30 phút sau cơn nhanh thất, các chỉ số không khác biệt so với ngay sau cơn nhanh thất và có giá trị không khác biệt nhiều so với thời điểm 30 phút trước cơn nhanh thất. Bảng 3: Biến đổi của BTNT theo phổ tần số trước và sau cơn nhanh thất. 30 phút trƣớc 30 phút Chỉ số BTNT Ngay trƣớc cơn (2) Ngay s u cơn (3) cơn (1) s u cơn (4) X ± SD 1.176,8 ± 802,7 1.559,7 ± 798,8 1.583,4 ± 1.096,9 1.462,7 ± 1.031,8 VLF (ms2) p p(1,2) 0,05; p(3,4) > 0,05 X ± SD 227,0 ± 101,4 392,4 ± 200,9 411,6 ± 251,6 409,7 ± 240,7 LF (ms2) p p(1,2) 0,05; p(3,4) > 0,05 X ± SD 234,5 ± 84,7 268,6 ± 101,1 279,9 ± 140,4 280,3 ± 133,6 HF (ms2) p p(1,2) > 0,05; p(2,3) > 0,05; p(3,4) > 0,05 X ± SD 1,06 ± 0,3 1,51 ± 0,26 1,47 ± 0,21 1,41 ± 0,19 LF/HF p p(1,2) 0,05; p(3,4) > 0,05 Giá trị trung bình của VLF, LF và LF/HF ở thời điểm ngay trước cơn nhanh thất cao hơn so với thời điểm 30 phút trước cơn. Ngay sau cơn, các giá trị này chưa thay đổi rõ rệt so với trước cơn. Tại thời điểm 30 phút sau cơn, các giá trị này không khác biệt so với thời điểm ngay sau cơn nhanh thất. BÀN LUẬN (bảng 1). Các đặc điểm này cũng tương Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình tự như một số nghiên cứu khác [5]. của BN 64,8 (± 15,5). Nam giới chiếm đa Một số nghiên cứu trên thế giới cho số (60%). Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn thấy giảm BTNT theo thời gian có liên tính và tăng huyết áp là các bệnh nền hay quan đến sự xuất hiện cơn NNT, ở những gặp nhất. Đa số BN có hội chứng suy tim người có cơn nhanh thất BTNT, theo thời 87
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 gian giảm hơn so với những người không số còn gây tranh cãi. Tuy nhiên, khi tăng có cơn NNT. Khi khảo sát biến đổi động trị số LF, người ta thường quan sát thấy của chỉ số BTNT theo thời gian trước và hoạt tính giao cảm tăng. Do đó, nhiều tác sau cơn nhanh thất chúng tôi thấy: ngay giả cho rằng LF đặc trưng nhiều hơn cho trước cơn nhanh thất, các chỉ số SDNN, thần kinh giao cảm. LF/HF và VLF cũng rMSSD và NN50 giảm rõ rệt so với 30 phút được coi là những chỉ số phản ánh hoạt trước cơn (bảng 2). Các chỉ số BTNT tính giao cảm [3, 6]. Kết quả của nghiên theo thời gian chủ yếu phản ánh hoạt cứu này cho thấy hoạt tính thần kinh giao động của thần kinh phó giao cảm. Kết quả cảm tăng ngay trước cơn nhanh thất. này chỉ ra có sự giảm trương lực phó giao KẾT LUẬN cảm trước khi xuất hiện cơn NNT không bền bỉ. Sau cơn NNT không bền bỉ, các - Giá trị các thông số biến thiên nhịp chỉ số này có xu hướng tăng trở lại, tuy tim phản ánh trương lực phó giao cảm nhiên 30 phút sau cơn NNT, các thông số (SDNN, SDANN) giảm ngay trước cơn nhanh thất so với thời điểm 30 phút trước này vẫn chưa đạt giá trị tương đương cơn. 30 phút trước cơn. Tương tự kết quả của - Giá trị thông số biến thiên nhịp tim chúng tôi, Vybiral T khảo sát BTNT ở phản ánh hoạt động thần kinh giao cảm những BN có cơn NNT và rung thất bằng (VLF, LF, LF/HF) tăng ngay trước cơn Holter điện tâm đồ 24 giờ nhận thấy các nhanh thất so với thời điểm 30 phút chỉ số BTNT giảm ở giai đoạn ngay trước trước cơn. khi xảy ra rối loạn nhịp thất nặng và ở BN - Các thông số này không biến đổi rõ rung thất, các chỉ số này giảm hơn ở BN rệt ngay sau cơn nhanh thất. Ở thời có cơn nhanh thất không bền bỉ. điểm 30 phút sau cơn, các thông số này Các chỉ số BTNT theo phổ tần số cũng có xu hướng hồi phục nhưng chưa đạt phản ánh hoạt động của hệ thần kinh tự mức tương đương thời điểm 30 phút động của tim. Kết quả phân tích BTNT trước cơn. theo phổ tần số trong nghiên cứu này TÀI LIỆU THAM KHẢO cho thấy, ngay trước cơn NNT, giá trị các chỉ số VLF, LF và LF/HF tăng so với thời 1. Lương Công Thức và CS. Khoảng QT và biến đổi của nó trước, sau cơn nhanh thất điểm 30 phút trước cơn. Ngay sau cơn và mối liên quan với một số đặc điểm cận lâm và 30 phút sau cơn, các chỉ số này có xu sàng ở BN có cơn nhanh thất thoáng qua. hướng giảm so với ngày trước cơn, tuy Tạp chí Y - Dược học Quân sự. 2014. nhiên chưa đạt giá trị tương tự như thời 2. Nguyễn Lân Việt Việt. Điều trị một số rối điểm 30 phút trước cơn (bảng 3). Vai trò loạn nhịp tim thường gặp. Thực hành bệnh sinh lý của các chỉ số BTNT theo phổ tần tim mạch. 2003, tr.167-219. 88
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 3. Adamec Jean, Adamec Richard. 21. 7. DM Farmer et al. Evidence that ECG Holter. Guide to electrocardiographic nonsustained polymorphic ventricular tachycardia interpretation, 1st edition, Spriger Science + causes syncope (data from implantable Business Media, LLC, 233 Spring street, cardioverter defibrillators., Am J Cardiol. Newyork, NY 10013, USA. 2008. 2003, 91 (5), pp.606-609. 4. Koplan Bruce A. Ventricular tachycardia 8. J O Valkama Heikuri, K E Airaksinen, and sudden cardiac death. Mayo Clin Proc. T Seppänen. Frequency domain measures of 2009, 84 (3), pp.289-297. heart rate variability before the onset of 5. AE Buxton et al. A randomized study of nonsustained and sustained ventricular the prevention of sudden death in patients tachycardia in patients with coronary artery with coronary artery disease. Multicenter disease. Circulation. 1993, 87, pp.1220-1228. Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med. 1999, 341 (25), pp.1882-1890. 9. MD Jay Chen et al. Rapid-rate nonsustained ventricular tachycardia found on 6. European society of cardiology and implantable cardioverter-defibrillator interrogation. the North American society of Pacing and J Am Coll Cardiol. 2013, 61 (21), pp.2161-2168. Electrophysiology. Guidelines: Heart rate variability: Standards of measurement, 10. DG Katritsis, AJ Camm. Nonsustained physiological interpretation and clinical use. ventricular tachycardia: where do we stand. European Heart Journal. 1996, 17, pp.354-381. Eur Heart J. 2004, 25 (13), pp.1093-1099. 89