Bệnh tăng huyết áp: Cơ chế, dịch tễ, lâm sàng và chẩn đoán

Nội dung text: Bệnh tăng huyết áp: Cơ chế, dịch tễ, lâm sàng và chẩn đoán

1. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN PGS. TS. PHẠM NGUYỄN VINH BS. HÀ NGỌC BẢN 1. Nguyên nhân và bệnh sinh của bệnh tăng huyết áp (THA) 1.1 Yếu tố di truyền trong THA 1.2 Các yếu tố bệnh sinh khác của THA 2. Định nghĩa, phân loại và dịch tễ học của THA 3. Lâm sàng của bệnh THA 3.1 Triệu chứng cơ năng 3.2 Bệnh sử 3.3 Khám thực thể 3.4 Xét nghiệm lâm sàng 4. Biến chứng tim, thận và não của bệnh THA 4.1 Biến chứng tim của THA 4.2 Biến chứng thận của THA 4.3 Biến chứng não của THA : đột quỵ 5. Chẩn đoán nguyên nhân THA (THA thứ phát) 5.1 THA do bệnh mạch máu thận 5.2 THA do bệnh nhu mô thận 5.3 THA do bệnh tuyến thượng thận 1
2. 1. NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH CỦA BỆNH THA Hai yếu tố tạo thành HA là cung lượng tim và sức cản mạch ngoại vi : HA = cung lượng tim x sức cản mạch ngoại vi Cung lượng tim tạo thành bởi các yếu tố : sức co cơ tim, tần số, nhịp tim, tiền tải, hệ thần kinh tự chủ và sự toàn vẹn của các van tim. Sức cản mạch ngoại vi (SCMNV) tạo thành bởi đậm độ của máu, độ dài của mạng động mạch và độ hẹp của đường kính lòng mạch. Hai yếu tố đầu của SCMNV thường không thay đổi, do đó SCMNV tùy thuộc phần lớn vào đường kính các động mạch nhỏ (< 1mm). Độ cứng các động mạch lớn cũng ảnh hưởng đến HA tâm thu. THA thường được chia ra THA tiên phát (khoảng 90% trường hợp, không biết nguyên nhân) và THA thứ phát (biết nguyên nhân). Các yếu tố sinh lý bệnh liên quan đến THA tiên phát bao gồm : gia tăng hoạt tính giao cảm có thể do stress tâm lý xã hội, tăng sản xuất hormone giữ muối và co mạch như endotheline và thromboxane, ăn mặn lâu ngày, ăn không đủ kali và calci, tiết renin không phù hợp, thiếu các chất dãn mạch như prostaglandins và nitric oxide (NO), bất thường mạch kháng (resistant vessels) bẩm sinh, béo phì, tăng hoạt yếu tố tăng trưởng và thay đổi vận chuyển ion qua màng tế bào. 1.1 Yếu tố di truyền trong THA Chứng cớ về di truyền là nguyên nhân của THA bao gồm : - Tương quan về THA giữa sinh đôi đồng hợp tử (monozygotic twins) so với sinh đôi dị hợp tử (dizygotic twins) - Tương quan về THA trong 1 gia đình. Hiện nay mới xác định được biến chứng của khoảng 10 genes gây ra THA (1). Các biến chứng này ảnh hưởng đến HA qua trung gian giữ muối và nước ở thận. Không chỉ là yếu tố gene, có thể có tương tác giữa các yếu tố môi trường, dân số và gene trong THA. Nghiên cứu được thực hiện nhiều nhất về di truyền THA là hội chứng Liddle, liên quan đến biến chủng bêta và gamma subunits của ASSC (amiloride sensitive sodium channel). Hội chứng Liddle là bệnh di truyền nhiễm sắc thể thường và trội, có đặc điểm là THA do tăng thể tích kèm 2
3. renin thấp, aldosterone thấp. Bệnh khu trú ở trong thận vì ghép thận sẽ hết bệnh. THA do hội chứng Liddle thường kháng trị (resistant hypertension) nhưng đáp ứng với thuốc triamterene hoặc amiloride. Cần phải tìm hội chứng Liddle khi THA kháng trị vì một nghiên cứu cho thấy 25% THA kháng trị do hoạt hóa ASSC (2). 3
4. 1.2 Các yếu tố bệnh sinh khác của THA 1.2.1 Tăng hoạt giao cảm Tăng hoạt giao cảm dẫn đến THA qua sự kích hoạt tim (tăng cung lượng tim), thận (giữ nước) và mạch ngoại vi (co mạch). Nghiên cứu CARDIA theo dõi 4762 bệnh nhân từ 18-30 tuổi trong 10 năm cho thấy tần số tim là yếu tố tiên đoán độc lập bệnh THA (3). Yếu tố chính của tần số tim nhanh là tăng hoạt giao cảm. Sử dụng dụng cụ đo vi thần kinh (microneurography) nhằm xác định hoạt tính giao cảm ở thần kinh ngoại vi và ở cơ cho thấy hoạt tính giao cảm tăng ở người THA so với người HA bình thường (4). 1.2.2 Tăng hoạt mạch máu và tái cấu trúc mạch máu Người có tiền sử gia đình THA, sẽ tăng co mạch khi gặp lạnh hay stress tình cảm, do đó dễ bị THA (5). Tái cấu trúc mạch máu làm tăng sức cản mạch ngoại vi do đó làm THA. Sinh thiết mô cơ bệnh nhân THA tiên phát không điều trị cho thấy lớp trung mạc bị dầy và giảm khẩu kính lòng mạch (6). 1.2.3 Độ cứng động mạch HA tâm thu và áp lực mạch (pulse pressure- độ chênh giữa HA tâm thu và HA tâm trương) gia tăng khi độ cứng động mạch lớn gia tăng. Độ cứng mạch máu lớn tăng do xơ cứng động mạch và vôi hóa. Vận tốc sóng mạch (pulse wave velocity) ở người trẻ khoảng 5m/giây, do đó sóng phản hồi về tới van ĐMC vào lúc van đã đóng. Nhờ đó áp lực máu tâm trương cao, giúp tưới máu đủ cho mạch vành. Ở người cao tuổi động mạch cứng hơn, độ dãn (compliance) giảm, vận tốc sóng mạch có thể lên tới 20m/giây. Do đó sóng phản hồi trở về vào lúc van ĐMC mở. Hậu quả là áp lực tâm thu cao, áp lực tâm trương giảm và áp lực mạch gia tăng (hình 1) (7). 4
5. Hình 1 : Độ dãn mạch và vận tốc sóng mạch TL : O'Rourke MF et al. Left ventricular systemic arterial coupling in humans and strategies to improve coupling in disease states. In : Yin FCP, ed : Vascular/Ventricular coupling. New York ; Springer. Verlag 1987 : 1-19 1.2.4 Hệ thống renin và angiotensin Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone đóng vai trò quan trọng trong điều hòa HA cả ở người bình thường lẫn người bị bệnh THA. Renin được tổng hợp và phóng thích từ cấu trúc cạnh vi cầu thận, có vai trò xúc tác chuyển angiotensinogen thành angiotensin I (AG I). Qua trung gian của men chuyển (ACE), AG I được chuyển thành angiotensin II (AG II). AG II có tác dụng trực tiếp co mạch cản, kích thích tổng hợp và phóng thích aldosterone, kích thích tái hấp thu natri từ ống thận (trực tiếp hay qua trung gian aldosterone), ức chế phóng thích renin, kích thích tiết ADH (antidiuretic hormone) và tăng hoạt giao cảm (hình 2). 6
6. Hình 2 : Sự tạo lập angiotensin và tác động của chất này lên cơ quan TL : Goodfrend et al. Angiotensin receptors and their antagonists. N. Engl J Med 1996 ; 334 : 1649-1654 Angiotensin II còn có tác động tăng trưởng và tăng sinh tế bào, thúc đẩy tế bào vừa tăng sinh vừa phì đại. AG II tác động được qua trung gian thụ thể. Đã xác định được 2 thụ thể chính AT1 và AT2. Thụ thể AT 1 khi được kích hoạt bởi AG II sẽ cho các tác dụng nêu trên. Ngược lại thụ thể AT 2 khi được AG II kích hoạt sẽ làm giãn mạch, chống tăng trưởng và có thể chống thiếu máu cục bộ. Sự tạo lập AG II khu trú ở các cơ quan có thể qua đường khác với đường ACE. Ở tim và mạch máu, AG II còn tạo lập được qua đường chymase. Hoạt động của hệ renin-angiotensin khu trú (tại mô) có thể đóng vai trò quan trọng trong bệnh tim mạch. Renin được tăng tiết khi tưới máu thận giảm. THA tiên phát có thể có renin máu thấp hoặc renin máu cao. Tuy nhiên thuốc UCMC và thuốc chẹn thụ thể AT 1 của AG II có hiệu quả hạ HA trên cả bệnh nhân THA có renin máu thấp lẫn bệnh nhân có renin máu cao. 1.2.5 Aldosterone 7
7. Cường aldosterone tiên phát có thể do bướu tuyến thượng thận (adrenal adenoma- hội chứng Conn) hoặc tăng sinh thượng thận (adrenal hyperplasia). Trước kia bệnh này chỉ chiếm < 1% nguyên nhân THA. Nghiên cứu gần đây, dựa vào đo tỷ lệ hoạt tính aldosterone huyết tương/renin huyết tương cho thấy cường aldosterone có thể lên đến 8-12% bệnh nhân THA (8). Riêng với THA kháng trị, nguyên nhân cường aldosterone có thể là 17% (9). Như vậy, có thể có một yếu tố nào khác, chưa biết rõ làm tăng tiết aldosterone. 1.2.6 Muối Natri Có nhiều chứng cớ về vai trò của muối Natri trong THA (10). - Ở nhiều quần thể dân chúng, sự tăng HA theo tuổi có tương quan trực tiếp với lượng natri tiêu thụ. - Ở nhiều nhóm dân chúng rải rác, khi tiêu thụ ít muối natri sẽ không có hay rất ít THA. Khi tiêu thụ nhiều natri, THA xuất hiện. - THA xảy ra ở động vật khi cho ăn nhiều muối natri, nếu các động vật này có yếu tố di truyền THA. - Ở vài người, ăn nhiều muối natri một thời gian ngắn, sức cản mạch tăng và HA tăng - Nồng độ muối natri cao hiện diện ở mạch máu và tế bào máu người THA - Hạn chế muối natri < 100 mmol/ngày sẽ giảm HA ở hầu hết bệnh nhân. Tác dụng hạ áp của thuốc lợi tiểu cần khởi đầu bằng tiểu ra natri. Dư muối natri chỉ dẫn đến THA khi thận không đào thải được Có nhiều yếu tố dẫn đến thận không đào thải được natri : giảm số nephron bẩm sinh, mất tương quan giữa áp huyết và sự bài tiết natri ở thận, sự không tương đồng giữa các nephron, ức chế bơm natri mắc phải, thiếu đáp ứng với hormone bài natri từ nhĩ (ANP : atrial natriuretic hormone). 1.2.7 Nitric oxide (NO) và Endothelin NO được coi là có vai trò quan trọng trong điều hòa HA, tạo huyết khối và xơ vữa động mạch. NO là chất tiết ra bởi tế bào nội mạc, đáp ứng với kích thích như thay đổi HA, sức căng thành 8
8. mạch. NO có thời gian bán hủy rất ngắn, có các đặc tính sau : tác dụng dãn mạch mạnh, ức chế sự kết tập tiểu cầu, ngăn cản sự di chuyển và tăng sinh tế bào cơ trơn. Endothelin là chất co mạch mạnh, tiết ra bởi tế bào nội mạc. Trên một số bệnh nhân THA có sự gia tăng endothelin trong máu. Endothelin có thể có vai trò trong THA tiên phát. Tuy nhiên thuốc đối kháng endothelin chưa được sử dụng trong điều trị THA do độc tính ; một số thuốc đối kháng endothelin đang sử dụng trong điều trị tăng áp động mạch phổi. 2 ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI VÀ DỊCH TỄ HỌC BỆNH THA HA được qui định bởi cung lượng tim và sức cản mạch ngoại vi. Trị số HA gọi là bình thường có tính cách tương đối. Nhiều người HA từ lâu là 90/60mmHg vẫn làm việc bình thường và không có triệu chứng. Số liệu để phân biệt HA bình thường, bình thường cao hay tiền THA đều dựa trên các thống kê các quần thể lớn dân chúng không có biến chứng của THA. Trước kia THA thường được phân độ dựa trên trị số HA tâm trương. Hiện nay phân độ THA dựa trên cả HA tâm thu lẫn HA tâm trương. THA tâm thu đơn thuần xảy ra khi HA tâm thu >140mmHg còn HA tâm trương < 90mmHg. THA tâm thu đơn thuần thường xảy ra ở người cao tuổi. Dựa vào phúc trình số 7 của ủy ban liên hợp quốc gia nhằm phát hiện, lượng giá, phòng ngừa và điều trị THA (JNC 7) (11) ; phân độ THA chỉ còn 2 độ và giai đoạn tiền THA (bảng 1). Bảng 1 : Phân độ THA ở người lớn > 18 tuổi Xử trí Khởi đầu điều trị Phân độ THA HA tth, HA ttr, Thay đổi Không chỉ định bắt buộc Có chỉ định mmHg mmHg lối sống bắt buộc Bình thường < 120 và < 80 Khuyến khích Tiền THA 120 - 80 - Cần Không điều trị thuốc Thuốc cho chỉ 139 hoặc 89 định bắt buộc 9
9. THA gđ1 140 - 90 - Cần Lợi tiểu cho hầu hết trường Thuốc cho chỉ 159 hoặc 99 hợp; có thể UCMC, chẹn định bắt buộc thụ thể AGII, chẹn bêta; UC calci hoặc phối hợp THA gđ2 >160 hoặc > 100 Cần Phối hợp 2 thuốc/ hầu hết Thuốc cho chỉ trường hợp định bắt buộc Phân độ của Hội tim mạch và Hội THA Châu Âu có hơi khác (12). Phân độ này vẫn giữ phân độ của JNC 6 (1997) và phân độ của Tổ chức Y tế thế giới (1999). Bảng 2 : Định nghĩa và phân độ HA (mmHg) của Hội Tim mạch và Hội THA Châu Âu Mức độ HAtth HAttr Lý tưởng < 120 < 80 Bình thường 120-129 80-84 Bình thường cao 130-139 85-89 THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99 THA độ 2 (vừa) 160-179 100-109 THA độ 3 (nặng) > 180 > 110 THA tâm thu đơn thuần > 140 < 90 TL : Journal of Hypertension 2003 ; 21 : 1011-1053 Tuần suất (prevalence) THA thay đổi theo tuổi, giới tính, chủng tộc và địa dư. Tại Hoa Kỳ, tần suất chung về THA ở người lớn khoảng 24% (13). Tại Việt Nam, nghiên cứu tại miền Bắc cho thấy tần suất THA khoảng 16% (14). Tại một số vùng trên thế giới tần suất THA rất thấp (hình 3). 10