Bảo tồn bộ máy dưới van hai lá trong phẫu thuật thay van hai lá

Nội dung text: Bảo tồn bộ máy dưới van hai lá trong phẫu thuật thay van hai lá

1. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 BẢO TỒN BỘ MÁY DƢỚI VAN HAI LÁ TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ Lê Quang Thứu* TÓM TẮT Nghiên cứu 252 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện TW Huế từ 7 - 2010 đến 7 - 2012, chia làm hai nhóm: nhóm 1 (130 BN) có bảo tồn dây chằng lá van sau, nhóm 2 (122 BN) được cắt toàn bộ bộ máy dưới van. Kết quả: nhóm 1: đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương trước phẫu thuật: 51,47 ± 9,97, lúc ra viện: 47,40 ± 6,46, 6 - 9 tháng sau phẫu thuật: 44,87 ± 4,78; nhóm 2: đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương trước phẫu thuật: 47,14 ± 8,41, lúc ra viện: 46,46 ± 7,34, 6 - 9 tháng sau phẫu thuật: 45,21 ± 4,78 (p < 0,001). Phân suất tống máu: nhóm 1: trước phẫu thuật: 51,07 ± 7,29, lúc ra viện: 53,3 ± 10,02, 6 - 9 tháng sau phẫu thuật: 60,33 ± 6,84; nhóm 2: trước phẫu thuật: 57,07 ± 7,83, lúc ra viện: 53,50 ± 9,18, 6 - 9 tháng sau phẫu thuật: 54,79 ± 10,40 (p < 0,001). Bảo tồn bộ máy dưới van hai lá (VHL) trong phẫu thuật thay VHL làm giảm đường kính cuối kỳ tâm trương sau phẫu thuật và cải thiện phân suất tống máu sau phẫu thuật so với nhóm cắt bỏ hoàn toàn bộ máy dưới van. * Từ khoá: Bảo tồn dây chằng; Thay van hai lá. Preservation of the mitral valve apparatus during mitral valve replacement SUMMARY 252 patients admitted for mitral valve replacement at Cardiovascular Centre of Hue Central Hospital from July 2010 to July 2012 were included in the study. They were divided into 2 groups: preservation of the posterior leaflet (group 1: n = 130), complete excision of the subvalvular apparatus (group 2: n = 122); Results: Group 1: left ventricular end diastolic dimension: preoperation: 51.47 ± 9.97, at discharge: 47.40 ± 6.46, at 6 - 9 months follow-up: 44.87 ± 4.78. Group 2: left ventricular end diastolic dimension preoperation: 47.14 ± 8.41, at discharge: 46.46 ± 7.34, at 6 - 9 months follow-up: 45.21 ± 4.78 (p < 0.001). Ejection fraction: Group 1: preoperation 51.07 ± 7.29, at discharge 53.3 ± 10.02, at 6 - 9 months follow-up 60.33 ± 6.84. Group 2: preoperation: 57.07 ± 7.83, at discharge: 53.50 ± 9.18, at 6 - 9 months follow-up: 54.79 ± 10.40 (p < 0.001). Preservation of the mitral subvalvular apparatus resulted in a greater decrease of ventricular dimensions at discharge which was maintained at follow-up. Furthermore, the ejection fraction improved in the preservation groups compared to the complete resection group which showed a decline at follow-up. * Key words: Preserving the subvalvular apparatus; Mitral valve replacement. * Trung tâm Tim Mạch, Bệnh viện TW Huế Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh GS. TS. Lê Trung Hải 1
2. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 ĐÆT VÊN ĐÒ được sử dụng, nhưng vẫn chưa có hệ thống Tầm quan trọng của bộ máy dưới van đã đánh giá và chưa được áp dụng lâm sàng được biết rất sớm từ những ngày đầu thực rộng rãi [7]. Mục đích của nghiên cứu này là hiện phẫu thuật thay VHL. Trong nhiều năm so sánh kết quả sớm của phẫu thuật thay qua, kỹ thuật chuẩn đối với thay VHL là cắt VHL cơ học có bảo tồn và không có bảo tồn bỏ lá van và dây chằng dính vào lá van. Tuy dây chằng VHL. nhiên, trong vài năm gần đây, nhiều nghiên cứu nhấn mạnh vai trò của bộ máy dưới ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP van trong việc bảo tồn chức năng thất trái NGHIÊN CỨU sau phẫu thuật thay VHL [8]. 252 BN được phẫu thuật VHL tại Trung Năm 1961, trường hợp thay VHL Starr- tâm Tim mạch, Bệnh viện TW Huế từ 7 - Edwards lần đầu tiên được công bố. Từ đó, 2010 đến 7 - 2012. kỹ thuật thay VHL cắt toàn bộ lá van và dây Chia BN làm hai nhóm: nhóm 1: 130 BN chằng được xem là kỹ thuật chuẩn. Những được phẫu thuật thay VHL có bảo tồn dây năm đầu, tỷ lệ biến chứng cung lượng tim chằng lá van; nhóm 2: 122 BN được phẫu thấp và tỷ lệ tử vong cao. Sau đó, một số kỹ thuật thay VHL không có bảo tồn dây chằng thuật được áp dụng nhằm cải thiện tỷ lệ hội lá van. chứng cung lượng tim thấp như: xem xét lại Tất cả BN được thay VHL cơ học. Siêu chỉ định thay VHL, chiến lược bảo vệ cơ âm tim thực hiện trước phẫu thuật, lúc BN tim, áp dụng rộng rãi kỹ thuật sửa VHL, xuất viện và tái khám sau 6 - 9 tháng. chọn lựa các loại van nhân tạo phù hợp và bảo tồn bộ máy dưới van khi thay VHL KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU trong trường hợp không sửa van được [7]. Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên Năm 1960, Lillehei và CS áp dụng kỹ cứu. thuật bảo tồn dây chằng tối thiểu đã giảm tỷ ĐẶC ĐIỂM NHÓM 1 NHÓM 2 p lệ tử vong sau phẫu thuật thay VHL kinh CHUNG (n = 130) (n = 122) điển từ 37% xuống còn 14% [3]. Tuổi 38,73 8,82 36,38 7,69 0,54 Năm 1979, Miller nêu rõ vai trò quan trọng của bảo tồn bộ máy dưới van trong Cỡ van 28,72 1,98 30,71 1,82 0,48 việc làm giảm nguy cơ vỡ thất. Năm 1983, Giới: - Nam 59,1% 33,3% 0,091 David và Hetzer chứng minh chức năng - Nữ 40,9% 66,7% thất trái được cải thiện sau phẫu thuật thay NYHA: 2 40,9% 38,1% 0,85 VHL có bảo vệ dây chằng lá van [1]. 3 59,1% 61,9% Trong những thập niên tiếp theo, kỹ thuật thay VHL có bảo tồn dây chằng lá van thường 2
3. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT NHÓM 1 (n = 130) NHÓM 2 (n = 2) p Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể 114 37,98 89,67 41,95 0,01 Thời gian kẹp động mạch chủ 83,82 37,9 66,81 36,1 0,04 Hở VHL 21,1% 19% 0,537 Hẹp hở van 78,9% 81% Rung nhĩ: - Có 50% 61,9% 4,32 - Không 50% 38,1% Thay van động mạch chủ: 54,5% 28,6% - Có 45,5% 71,4% 0,84 - Không Sửa van 3 lá: - Có 40,9% 38,1% 0,85 - Không 59,1% 61,9% Bảng 3: Đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật, trước ra viện và tái khám sau 6 - 9 tháng. GIÁ TRỊ TRƯỚC RA VIỆN SAU 6 - 9 THÁNG p PHẪU THUẬT Thể tích thất trái cuối tâm trương: - Nhóm 1 51,47 9,97 47,40 6,46 44,87 4,78 < 0,001 - Nhóm 2 47,14 8,41 46,46 7,34 45,21 4,87 Thể tích thất trái cuối tâm thu: - Nhóm 1 37,20 8,09 34,20 7,25 30,47 4,75 < 0,001 - Nhóm 2 32,86 8,29 35,21 8,93 32,14 5,76 Phân suất tống máu: - Nhóm 1 51,07 7,29 53,3 10,02 60,33 6,84 < 0,001 - Nhóm 2 57,07 7,83 53,50 9,18 54,79 10,40 Áp lực động mạch phổi: - Nhóm 1 59,00 15,83 30,67 6,52 26,00 2,80 < 0,001 - Nhóm 2 56,07 14,70 32,14 7,77 27,50 3,25 BÀN LUẬN thay đổi hình thái của thất trái và suy giảm chức năng tâm thu thất trái, sức co bóp thất 1. Nguy cơ của việc cắt bỏ toàn bộ lá trái ngày càng kém, thất trái ngày càng van và bộ máy dƣới van. giãn [7, 9]. Sự thay đổi về hình thái này Đối với BN hở VHL, việc cắt bỏ toàn bộ còn có thể ảnh hưởng trực tiếp đến chức lá van và bộ máy dưới van thường gây ra năng thất phải [2]. 3
4. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 Đối với BN hẹp hai lá, đường kính thất trái - Độ căng của dây chằng được bảo tồn, nhỏ, bộ máy dưới van dính, phì đại, vôi hóa giúp chức năng tâm thu và tâm trương của lá van. Khi thay VHL, nếu cắt toàn bộ lá van thất trái được sinh lý hơn [7]. và bộ máy dưới van sẽ làm mất tính liên tục - Bảo tồn bộ máy dưới van không chỉ cải của thất trái - vòng VHL, gây nên biến dạng thiện chức năng thất trái mà còn bảo tồn xoắn của thất trái trong chu chuyển tim, được chức năng thất phải, có hiệu quả đối giãn thất trái tiến triển dẫn đến tình trạng với các bệnh lý rối loạn chức năng thất suy giảm chức năng thất trái về sau, phân phải, tăng áp động mạch phổi [2]. suất tống máu của thất trái sau phẫu thuật - Ở BN có nguy cơ cao (lớn tuổi, bệnh lý có thể bị suy giảm [5, 7]. Ngoài ra, theo Corin, van tim có thất trái giãn nặng, bệnh lý đa việc cắt bỏ toàn bộ bộ máy dưới van gây ra van, bệnh van tim phẫu thuật lại, có suy giảm vùng chuyển động bất thường, đặc biệt tại chức năng thất trái nặng) sẽ giảm sử dụng vị trí dây chằng bám vào. Hình ảnh siêu âm thuốc inotrop và tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu trong phẫu thuật cho thấy sự co bóp bất thuật giảm đáng kể. thường của thành sau và thành trước sau khi cắt bỏ các trụ cơ [6]. 3. Các kỹ thuật bảo tồn dây chằng lá VHL. 2. Lợi ích của việc bảo tồn dây chằng lá van trong phẫu thuật thay VHL. Theo Thanos Athanasiou và Vander Salm [7, 8], các kỹ thuật thường được áp dụng là: Năm 1963, Lillehei cho rằng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật thay VHL có liên quan đến - Bảo tồn dây chằng lá sau. cắt bỏ toàn bộ lá van, tỷ lệ này có thể giảm - Bảo tồn toàn bộ dây chằng lá trước và khi bảo tồn dây chằng và trụ cơ. Theo nghiên lá sau. cứu của Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ, - Bảo tồn một phần lá trước hoặc một đối với BN được bảo tồn dây chằng lá van phần lá sau (kỹ thuật David, kỹ thuật Miki) sau trong phẫu thuật thay VHL, đường kính hoặc cắm lại một phần dây chằng lá trước tâm thu thất trái nhỏ hơn và chức năng vào lá sau. ngày càng tốt hơn ở tháng thứ 6 - 9 sau - Sử dụng dây chằng nhân tạo [6]. phẫu thuật, không có sự khác biệt giữa hai nhóm bảo tồn toàn bộ lá van và lá van sau của VHL [10]. Nghiên cứu của Gams và Moon [3] cũng kết luận tương tự: khi bảo tồn dây chằng, hình thái elip của thất được duy trì cân bằng tốt hơn và chức năng tốt hơn [2, 10]. Okita và Miki cho rằng chức năng thất trái co bóp tốt hơn khi bảo tồn lá van và bộ máy dưới van so với việc cắt bỏ các lá van [8]. Một số lợi ích thường được các nghiên cứu nêu ra là: - Bảo tồn lá van và dây chằng giúp giảm Hình 1: Kỹ thuật bảo tồn một phần dây nguy cơ vỡ thất. chằng lá trước và toàn bộ dây chằng lá sau. - Đảm bảo tính đối xứng của vòng VHL, làm cho sự tiếp xúc giữa vòng van nhân tạo và vòng VHL tốt hơn, tránh rò quanh vòng van. 4
5. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 Hình 4: Kỹ thuật bảo tồn toàn bộ dây chằng lá trước và lá sau. 4. Một vài lƣu ý khi thực hiện thay VHL có bảo tồn dây chằng. - Loại van nên sử dụng: van nhân tạo cơ học hai lá, van sinh học sẽ ít có nguy cơ kẹt van do kỹ thuật bảo tồn dây chằng. - Kiểm tra bảo đảm hai lá van hoạt động Hình 2: Kỹ thuật bảo tồn dây chằng lá sau. tốt, không bị cản trở bởi bộ máy dưới van được bảo tồn. - Dây chằng bảo tồn không quá căng để tránh nguy cơ đứt dây chằng. - Trong trường hợp bệnh lý van tim hậu thấp nặng, đặc biệt hẹp VHL, cần thận trọng khi dây chằng bị dính, phì đại, co rút. - Đề phòng có thể xảy ra hẹp đường thoát thất trái [7]. - Trong các bệnh van tim hậu thấp, bảo Hình 3: Kỹ thuật sử dụng dây chằng nhân tạo. tồn dây chằng và lá van sẽ khó khăn hơn. Trong trường hợp có vôi hóa lá van, cần lấy các nốt vôi hoá và gọt mỏng lá van. Tất cả các lá van được giữ lại đều mềm mại, không quá dày hoặc bị vôi hóa [8]. - Nên sử dụng kỹ thuật đơn giản, thuần thục, phù hợp với giải phẫu, bệnh lý và chức năng thất của BN. Tuy nhiên, một số phẫu thuật viên không thích kỹ thuật bảo tồn dây chằng lá van vì lo ngại hẹp đường thoát thất trái và hạn chế vận động lá van nhân tạo do các dây chằng. KẾT LUẬN Bảo tồn dây chằng lá van trong phẫu thuật thay VHL là một kỹ thuật quan trọng, do đó cần được xem xét và đánh giá đầy đủ. Đây là một phẫu thuật tương đối dễ thực hiện, có hiệu quả cải thiện chức năng 5
6. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 thất trái sau phẫu thuật. Cần theo dõi siêu 5. Rozich JD, Carabello BA, Usher BW, et al. âm tim đầy đủ để phát hiện các biến chứng Mitral valve replacement with and without có thể xảy ra. chordal preservation in patients with chronic mitral regurgi-tation: mechanisms for differences TµI LIÖU THAM KH¶O in postoperative ejection performance. Circulation. 1. Hetzer R, Bougioukas G, Franz M, Borst 1992, 86, pp.1718-1726. HG. Mitral valve replacement with preservation 6. Soga Y, Nishimura K, Ikeda T, Nishina T. of the papillary muscles and chordae tendinea Chordals paring mitral valve replacement using e-revival of a seemingly forgot en concept. artificial chordae tendineae for rheumatic mitral I. Preliminary clinical report. Thorac Cardiovasc stenosis: experience of the ‘oblique’ method. Surg. 1983, 31, pp.291-296. Artif Organs. 2002, 26 (9), pp.802-805. 2. Le Tourneau T, Grandmougin D, Foucher 7. Thanos Athanasiou, Andre Chow, Christopher C. Anterior chordal transection impairs not only Rao. Preservation of the mitral valve apparatus: regional left ventricular function but also regional evidence synthesis and critical reappraisal of surgical right ventricular function in mitral regurgitation. techniques. European Journal of Cardio-thoracic Circulation. 2001, 104, pp.41-46. Surgery. 2008, 33, pp.391-401. 3. Moon MR, DeAnda Jr A, Miller DC. 8. Vander Salm T, Pape Linda. Mitral valve Experimental evaluation of different chordal replacement with complete retention of native preservation methods during mitral valve leaflets. Ann Thorac Surg. 1995, 59, pp.52-55. replacement. Ann Thorac Surg. 1994, 58 (4), pp.931-943. 9. Yun KL, Fann JI, Rayhill SC, et al. Importance of the mitral subvalvular apparatus for left ventricular 4. Rozich JD, Carabello BA, Usher BW. Mitral segmental systolic mechanics. Circulation. 1990, 82, valve replacement with and without chordal pp.89-104. preservation in patients with chronic mitral regurgitation. Circulation. 1992, 86, pp.1718-1726. 10. Yun KL, Sintek CF, Miller DC. Randomized trial of partial versus complete chordal preservation methods of mistral valve replacement: A preliminary report. Circulation. 1999, 104, pp.90-94. Ngày nhận bài: 28/12/2012 Ngày giao phản biện: 7/1/2013 Ngày giao bản thảo in: 6/2/2013 6
7. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 7