Báo cáo nhân một trường hợp thoát vị lỗ bịt nghẹt được phẫu thuật tại bệnh viện quân y 103

Nội dung text: Báo cáo nhân một trường hợp thoát vị lỗ bịt nghẹt được phẫu thuật tại bệnh viện quân y 103

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 BÁO CÁO NHÂN M ỘT TR ƯỜNG H ỢP THOÁT V Ị L Ỗ B ỊT NGH ẸT ĐƯỢC PH ẪU THU ẬT T ẠI B ỆNH VI ỆN QUÂN Y 103 H ồ Chí Thanh*; Nguy ễn Trung Kiên* Lâm Ng ọc Tú*; Nguy ễn Xuân Khái* TÓM T ẮT Thoát v ị l ỗ b ịt là thoát v ị vùng ch ậu hi ếm g ặp, chi ếm 1/15.000 các tr ường h ợp thoát v ị, hay gặp ở ph ụ n ữ, tu ổi cao, gày y ếu và th ường b ị ngh ẹt. B ệnh khó ch ẩn đoán ở giai đoạn s ớm, đến giai đoạn mu ộn th ường ho ại t ử ru ột và g ặp nhi ều khó kh ăn trong điều tr ị. Chúng tôi báo cáo 1 b ệnh nhân (BN) n ữ 79 tu ổi, kh ởi phát b ệnh 7 ngày v ới tri ệu ch ứng t ắc ru ột c ơ h ọc, đau nh ẹ mặt trong đùi ph ải. Ch ụp X quang ổ b ụng không chu ẩn b ị và ch ụp CT th ấy hình ảnh t ắc ru ột cao, nghi ng ờ thoát v ị l ỗ b ịt ngh ẹt. BN được ph ẫu thu ật n ội soi ch ẩn đoán xác định thoát v ị l ỗ b ịt bên ph ải ngh ẹt, ho ại t ử h ồi tràng. Được ph ẫu thu ật c ắt đoạn h ồi tràng, khâu kín l ỗ b ịt. BN h ồi ph ục nhanh, cho ăn ngày th ứ 5 và xu ất vi ện ngày th ứ 9 sau m ổ. Ch ẩn đoán và điều tr ị ph ẫu thu ật s ớm r ất c ần thi ết để gi ảm t ỷ l ệ bi ến ch ứng và t ử vong trong thoát v ị l ỗ b ịt. * T ừ khóa: Thoát v ị l ỗ b ịt ngh ẹt; Báo cáo ca b ệnh. A Case Report: Strangulated Obturator Hernia at 103 Hospital Summary Obturator hernia is a rare pelvic hernia with the rate of 1/15,000 of hernia cases and commonly seen in old-aged thin women and is often strangulated. We have had many difficulties in early diagnosis and treatment due to bowel necrosis in late stage. We report a case, 79 year-old female patient. The onset was within 7 days with symptoms of mechanical intestinal obstruction, mild pain in the anterior of the right thigh. Abdominal X-ray and CT-scan revealed an intestinal obstructive condition and suspected the obturator hernia in the right side. The patient underwent laparoscopic surgery and was determined the right strangulated obturator hernia with necrotic ileum. The patient was taken ileum segmentectomy, repaired right and left obturator hole. After surgery, the patient recovered quickly, being fed orally on 5 th post- operative day and discharged on 9th day. Early diagnosis and prompt surgical treatment are essential to reduce the morbidity and mortality associated with obturator hernia. * Key words: Strangulated obturator hernia; A case report. ĐẶT V ẤN ĐỀ th ường nghèo nàn, đau m ặt trong đùi, m ất Thoát v ị l ỗ b ịt là b ệnh r ất hi ếm g ặp, ph ản x ạ khép đùi, khó ho ặc không s ờ th ấy chi ếm t ỷ l ệ 1/15.000 các tr ường h ợp thoát kh ối thoát v ị. Giai đoạn mu ộn, tri ệu ch ứng vị hay g ặp ở ph ụ n ữ tu ổi cao, gày y ếu và tắc ru ột điển hình, ch ụp CT ổ b ụng có th ể th ường b ị ngh ẹt. Tri ệu ch ứng ban đầu th ấy kh ối b ất th ường t ại l ỗ b ịt [1, 2, 4, 7, 9]. * Bệnh vi ện Quân y 103 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Hồ Chí Thanh (hochithanh76@yahoo.com) Ngày nh ận bài: 10/01/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 13/03/2017 Ngày bài báo được đă ng: 21/03/2017 233
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Điều tr ị b ằng ph ẫu thu ật, các ph ươ ng pháp ph ẫu thu ật th ường được áp d ụng là gi ải phóng t ạng ngh ẹt, khâu kín l ỗ b ịt ho ặc đặt l ưới tránh tái phát, có th ể ph ẫu thu ật n ội soi ho ặc m ổ m ở tùy tình tr ạng b ệnh. Các t ạng thoát v ị th ường g ặp là h ồi tràng, đại tràng ho ặc m ạc n ối, tùy thu ộc vào tình tr ạng t ổn th ươ ng để l ựa ch ọn ph ươ ng pháp ph ẫu thu ật b ảo t ồn ho ặc c ắt đoạn ru ột và ph ục h ồi l ưu thông cho phù h ợp [1, 4, 7, 8, 9]. Lỗ ni ệu Cơ nâng hậu môn Cân c ơ nâng hậu môn Phần ch ậu c ụt c ơ nâng h ậu môn Cơ b ịt Màng b ịt Cơ hình Ụ ng ồi Cơ c ụt Lỗ b ịt Hình 1: Gi ải ph ẫu định khu l ỗ b ịt. Chúng tôi báo cáo 1 BN thoát v ị l ỗ b ịt ngh ẹt, ho ại t ử h ồi tràng được ph ẫu thu ật gi ải phóng ru ột ngh ẹt, c ắt đoạn h ồi tràng ho ại t ử, n ối h ồi-hồi tràng t ận-tận có d ẫn l ưu giảm áp h ồi tràng qua g ốc ru ột th ừa. BỆNH ÁN dịch, điện gi ải, kháng sinh, sinh t ố, b ệnh 1. B ệnh s ử. không đỡ. - BN n ữ, 79 tu ổi, ng ười gày y ếu, cao - Ti ền s ử: ch ưa m ổ b ụng l ần nào . 156 cm, n ặng 33 kg. B ệnh kh ởi phát 2. Khám b ệnh. 7 ngày v ới tri ệu ch ứng đau b ụng t ừng - H ội ch ứng t ắc ru ột c ơ h ọc rõ, đau cơn, bu ồn nôn và nôn ra th ức ăn, bí trung bụng cơn, nôn, bí trung ti ện, b ụng đại ti ện, b ụng ch ướng d ần, kèm theo đau ch ướng, d ấu hi ệu r ắn bò, quai ru ột n ổi rõ, mặt trong đùi ph ải, c ử động chân ph ải X quang ổ b ụng th ường có hình ảnh m ức khó kh ăn, khi c ử động đau t ăng. dịch m ức khí rõ ở các quai ru ột. - BN được điều tr ị theo phác đồ t ắc - H ội ch ứng nhi ễm trùng nhi ễm độc: ru ột c ơ h ọc t ại b ệnh vi ện huy ện 7 ngày môi khô, l ưỡi b ẩn, h ơi th ở hôi, s ốt 38,0 oC, tr ước, nh ịn ăn, đặt sonde d ạ dày, truy ền xét nghi ệm công th ức máu b ạch c ầu t ăng. 234
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 - Không có điểm đau khu trú trên thành bụng, không có thoát v ị đùi, không có thoát v ị b ẹn, không có kh ối b ất th ường trên thành b ụng. Th ăm tr ực tràng không sờ th ấy kh ối b ất th ường, BN không đau. - Đau liên t ục m ặt trong đùi ph ải lan dọc xu ống chân ph ải, không có t ư th ế gi ảm đau, đau t ăng khi v ận động, d ấu hi ệu Howship - Romberg rõ. 3. Các xét nghi ệm ch ẩn đoán. - Xét nghi ệm máu cho th ấy BN r ối lo ạn nước và điện gi ải, tình tr ạng suy th ận cấp, các ch ỉ s ố máu cô, thi ếu n ước ( bảng 1 ). - Ch ụp X quang ổ b ụng, hình ảnh t ắc Hình 2: X quang ổ b ụng. ru ột cao ( hình 2 ). - Ch ụp c ắt l ớp vi tính th ấy các quai ru ột giãn, không có kh ối b ất th ường trong ổ b ụng, kh ối gi ảm âm vùng h ố d ưới mu bên ph ải ( hình 3 ). Bảng 1: K ết qu ả xét nghi ệm máu tr ước và sau m ổ. Ch ỉ s ố xét Tr ước m ổ Sau m ổ 72 nghi ệm máu gi ờ Ure 11,5 mmol/ 6,0 mmol/l Creatinin 123 µmol/l 63 µmol/l Hình 3: Ch ụp CT ổ b ụng. Protein 65,4 g/l 58,6 g/l Albumin 35,5 g/l 29,8 g/l Na + 120 mmol/l 137 mmol/l K+ 2,3 mmol/l 3,2 mmol/l Cl - 89 mmol/l 95 mmol/l Ca + 1,96 mmol/l 2,31 mmol/l Hồng c ầu 4,0 Tera/l 3,37 Tera/l Huy ết s ắc t ố 109 g/l 88,0 g/l Hematocrid 0,51 0,29 Ti ểu c ầu 312 G/L 252 G/L Hình 4: Ph ẫu thu ật n ội soi ổ b ụng. 235
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 - Ph ươ ng pháp vô c ảm: BN được gây mê n ội khí qu ản: kh ởi mê b ằng etomidat 0,2 mg/kg, fentanyl 2 mcg/kg, s ử d ụng thu ốc giãn c ơ ng ắn succinylcholin để đặt ống n ội khí qu ản. Duy trì mê b ằng propofol 6 mg/kg/gi ờ, tiêm t ừng li ều ng ắt quãng fentanyl 5 mcg/kg m ỗi 30 phút, s ử d ụng thu ốc giãn cơ esmeron 0,6 mg/kg, tiêm b ổ sung 0,5 mg/kg m ỗi 30 phút. Huy ết động và Hình 5: M ổ m ở. nh ịp tim ổn định trong m ổ. Ng ừng thu ốc mê khi k ết thúc ph ẫu thu ật, gi ải giãn c ơ bằng neostigmin 30 mg/kg khi BN b ắt đầu có d ấu hi ệu th ức t ỉnh. Rút ống n ội khí qu ản khi BN t ỉnh, đáp ứng m ệnh l ệnh, t ự th ở qua máy Vt > 5 ml/kg; SpO 2 > 95% th ở khí tr ời. 4. Ph ươ ng pháp ph ẫu thu ật. Nội soi ch ẩn đoán, gi ải phóng quai ru ột ngh ẹt, c ắt đoạn h ồi tràng ho ại t ử, n ối h ồi- hồi tràng t ận-tận, d ẫn l ưu gi ảm áp h ồi tràng qua g ốc ruột th ừa. Hình 6: Đại th ể. - BN được gây mê n ội khí qu ản. - Đặt 3 trocar, b ơm CO 2 áp l ực 10 mmHg vào ổ b ụng th ấy quai h ồi tràng cách góc h ồi manh tràng 15 cm chui vào trong l ỗ b ịt ph ải ngh ẹt đã b ị ho ại t ử, toàn tr ạng BN n ặng, chuy ển m ổ m ở ( hình 4 ). - R ạch da đường tr ắng gi ữa trên d ưới rốn, vào ổ b ụng, b ộc l ộ thành ch ậu l ỗ b ịt ph ải (hình 5). C ắt b ỏ 10 cm h ồi tràng b ị ngh ẹt, đã ho ại t ử đứt toàn b ộ chu vi đoạn ru ột, v ị trí ho ại t ử cách góc h ồi manh Hình 7: Ph ục h ồi l ưu thông. tràng 15 cm, khó kh ăn cho vi ệc ph ục h ồi - Ch ẩn đoán tr ước m ổ: lưu thông ( hình 6 ). Tắc ru ột c ơ h ọc do thoát v ị l ỗ b ịt ngh ẹt - Khâu n ối h ồi-hồi tràng t ận-tận, c ắt bên ph ải. ru ột th ừa, lu ồn 1 sonde Malecot t ừ g ốc - Ch ẩn đoán sau m ổ: ru ột th ừa lên qua mi ệng n ối để gi ảm áp Tắc ru ột c ơ h ọc do thoát v ị l ỗ b ịt bên mi ệng n ối, đầu ngo ại vi được đư a ra ph ải ngh ẹt, ho ại t ử h ồi tràng. ngoài qua h ố ch ậu ph ải ( hình 7 ). 236
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 - Khâu ph ục h ồi m ạc treo h ồi tràng, tạng thoát v ị d ễ b ị ngh ẹt, thi ểu d ưỡng kéo khâu kín l ỗ b ịt 2 bên b ằng ch ỉ dafilon 2/0. dài s ẽ ho ại t ử. Theo Kovatch, > 80% t ạng Rửa s ạch ổ b ụng, x ếp l ại ru ột, đặt d ẫn thoát v ị b ịt là h ồi tràng và có bi ểu hi ện t ắc lưu Douglas, đóng b ụng 2 l ớp. ru ột [5]. 5. K ết qu ả ph ẫu thu ật. Khi bao thoát v ị ra kh ỏi ống b ịt, có th ể phát hi ện kh ối ph ồng b ằng cách quan sát BN sau m ổ điều tr ị t ại Khoa H ồi s ức thay đổi hình dáng c ủa đùi ho ặc m ất ranh Tích c ực, t ỉnh táo t ự th ở sau mổ 6 gi ờ. gi ới gi ữa h ố d ưới mu và n ếp b ẹn, dùng Ngày h ậu ph ẫu th ứ 2 v ề khoa điều tr ị tay ấn vào kh ối ph ồng, BN đau. Có th ể th ường, v ẫn nh ịn ăn, nuôi d ưỡng b ằng khám trong t ư th ế đứng, chân g ấp, kh ối đường t ĩnh m ạch. Các xét nghi ệm cho ph ồng rõ h ơn khi chân du ỗi, có th ể s ờ th ấy tình tr ạng r ối lo ạn n ước và điện gi ải th ấy t ạng thoát v ị. được c ải thi ện, n ước ti ểu 2 lít/24 gi ờ, sonde d ẫn l ưu h ồi tràng l ưu thông t ốt, BN c ủa chúng tôi h ồi tràng ngh ẹt n ằm lượng d ịch ra kho ảng 500 ml/24 gi ờ, thay trong l ỗ b ịt, do v ậy nhìn b ề ngoài không băng hàng ngày. thay đổi hình dáng đùi. Lâm sàng có d ấu BN trung ti ện sau m ổ 72 gi ờ, các ch ỉ hi ệu Howship - Romberg rõ, BN đau số xét nghi ệm sinh hóa, điện gi ải máu nhi ều. Ch ụp CLVT th ấy hình ảnh t ắc ru ột được c ải thi ện ( bảng 1 ). Cho BN t ập ăn cao, quai ru ột n ằm ở h ố d ưới mu bên nh ẹ t ừ ngày th ứ 4 sau m ổ, rút d ẫn l ưu h ồi ph ải. Aydin thông báo 1 BN 76 tu ổi b ị tràng ngày th ứ 7, BN ra vi ện ngày th ứ b ệ nh 4 ngày v ới tri ệu ch ứng t ắc ru ột c ơ 9 sau m ổ. học, BN được ch ẩn đoán thoát v ị b ịt d ựa BÀN LU ẬN vào ch ụp CLVT [2]. Tác gi ả khuy ến cáo nên ch ỉ định ch ụp CLVT s ớm để ch ẩn 1. Ch ẩn đoán. đoán thoát v ị l ỗ b ịt [3, 6]. Nakayama Ở giai đoạn s ớm, khi thoát v ị còn ở nghiên c ứu 6 tr ường h ợp th ấy t ỷ l ệ ch ẩn trong ống b ịt, nhìn b ề ngoài không th ấy túi đoán đúng thoát v ị b ịt trên ch ụp CLVT đạt ph ồng, tri ệu ch ứng quan tr ọng là d ấu hi ệu 100% [9]. đau d ọc theo đường đi c ủa dây th ần kinh bịt, t ừ kh ớp háng d ọc theo m ặt trong đùi, 2. Gây mê h ồi s ức. xu ống kh ớp g ối - d ấu hi ệu Howship - BN được kh ởi mê đặt ống n ội khí Romberg rõ [1]. Nakayama nghiên c ứu qu ả n, l ựa ch ọn thu ốc kh ởi mê etomidat, 6 tr ường h ợp thoát v ị b ịt th ấy tri ệu ch ứng vì đây là thu ốc mê t ĩnh m ạch ít ảnh mất ph ản x ạ khép đùi - d ấu hi ệu hưởng nh ất lên huy ết động. BN cao tu ổi, Hannington - Kiff đặc hi ệu h ơn v ới trong tình tr ạng m ất n ước, điện gi ải nên 5/6 BN, d ấu hi ệu Howship - Romberg ở cần l ựa ch ọn thu ốc mê ít ảnh h ưởng nh ất 3/6 BN [9]. tới h ệ tu ần hoàn. H ơn n ữa, c ần l ựa ch ọn Trên lâm sàng ch ẩn đoán xác định thu ốc giãn c ơ ng ắn (giãn c ơ kh ử c ực) thoát v ị l ỗ b ịt th ường r ất khó kh ăn, BN succinylcholin để đặt ống n ội khí qu ản được ch ẩn đoán t ắc ru ột ho ặc viêm phúc nhanh, gi ảm thi ểu nguy c ơ trào ng ược ở mạc [4]. Theo Cai và CS [3], l ỗ b ịt nh ỏ, BN t ắc ru ột. Th ực hi ện gây mê cân b ằng, 237
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 ph ối h ợp thu ốc mê propofol duy trì mê, Chúng tôi l ựa ch ọn gi ải pháp khâu n ối k ỳ thu ốc gi ảm đau fentanyl, thu ốc giãn c ơ đầu, nh ưng đặt sonde d ẫn l ưu gi ảm áp esmeron để t ối ưu hóa cho các thao tác lên trên mi ệng n ối, đư a ra ngoài thành ph ẫu thu ật và ít ảnh h ưởng nh ất t ới huy ết bụng qua g ốc ru ột th ừa. Ru ột th ừa sau động và h ồi ph ục sau m ổ. khi c ắt b ỏ được phúc m ạc hóa manh tràng lên thành b ụng. K ết qu ả sau m ổ r ất 3. Ph ẫu thu ật. kh ả quan, d ẫn l ưu gi ảm áp nh ững ngày Điều tr ị thoát v ị l ỗ b ịt duy nh ất b ằng đầu l ưu thông t ốt, BN trung ti ện gi ờ th ứ ph ẫu thu ật, có th ể m ổ n ội soi ho ặc m ổ 72 sau m ổ, rút d ẫn l ưu gi ảm áp sau mở để gi ải phóng t ạng thoát v ị, khâu kín 7 ngày, BN kh ỏi ra vi ện. lỗ b ịt [1, 5, 6, 9]. Nh ư v ậy, nh ững tr ường h ợp mi ệng n ối Đối v ới m ổ m ở, theo Ph ạm Gia Khánh: ru ột g ần góc h ồi manh tràng có th ể d ẫn có th ể r ạch ở đùi, ở b ụng ho ặc ph ối h ợp lưu gi ảm áp mi ệng n ối qua g ốc ru ột th ừa hai đường trên. Đường ở đùi là đường giúp BN ph ục h ồi nhanh, gi ảm nguy c ơ xì th ẳng đứng dài kho ảng 5 - 6 cm n ối t ừ gai rò mi ệng n ối. mu đến vuông góc v ới động m ạch đùi, có th ể là đường song song và trên cung đùi 4. Ch ăm sóc sau m ổ. 1 cm ho ặc k ết h ợp gi ữa 2 đường trên BN được thay b ăng hàng ngày, dùng thành hình ch ữ “L”. Đường ở b ụng kháng sinh m ạnh, nuôi d ưỡng qua đường th ường áp d ụng cho thoát v ị b ịt ngh ẹt, đã tĩnh m ạch nh ững ngày đầu sau m ổ. bi ến ch ứng ho ại t ử ru ột [1]. Nh ững ngày đầu ch ưa có trung ti ện, b ụng Có th ể ph ẫu thu ật n ội soi khâu kín l ỗ còn ch ướng nh ẹ, tuy nhiên luôn duy trì bịt ho ặc đặt l ưới. Theo Kovatch, Mantoo: lưu thông sonde d ẫn l ưu gi ảm áp, m ỗi khi thoát v ị l ỗ b ịt ch ưa có bi ến ch ứng, ngày ra kho ảng 500 ml d ịch tiêu hóa. ph ẫu thu ật n ội soi khâu kín l ỗ b ịt b ằng ch ỉ Ngày th ứ 3, BN có trung ti ện, b ụng đỡ nylon [5, 8]. BN c ủa chúng tôi do thoát v ị ch ướng, có th ể cho BN ăn nh ẹ s ữa và lỗ b ịt ngh ẹt đã ho ại t ử h ồi tràng nên cháo loãng, xét nghi ệm sinh hóa và công chuy ển m ổ m ở. V ấn đề c ần bàn lu ận ở th ức máu cho th ấy tình tr ạng nhi ễm độc, đây là v ị trí ho ại t ử h ồi tràng cách góc h ồi rối lo ạn n ước và điện gi ải được c ải thi ện manh tràng 15 cm, khó kh ăn cho khâu n ối rõ r ệt ( bảng 1 ). ph ục h ồi l ưu thông, có th ể l ựa ch ọn c ắt đoạn ru ột ho ại t ử, đóng bít quai đi và d ẫn KẾT LU ẬN lưu h ồi tràng ho ặc khâu n ối ngay k ỳ đầu. Thoát v ị l ỗ b ịt là b ệnh r ất hi ếm g ặp, - N ếu d ẫn l ưu h ồi tràng ra ngoài, sau th ường ở ph ụ n ữ tu ổi cao, gày y ếu. Tri ệu khi b ệnh h ồi ph ục ph ải thêm m ột l ần ph ẫu ch ứng quan tr ọng là đau m ặt trong đùi, thu ật đóng d ẫn l ưu h ồi tràng l ại, tuy nhiên dọc theo đường đi c ủa dây th ần kinh b ịt, ph ươ ng pháp này an toàn nh ất. cần ch ụp CT ổ b ụng để ch ẩn đoán s ớm - Khâu n ối ngay k ỳ đầu, do BN m ổ c ấp và điều tr ị ph ẫu thu ật. Ph ẫu thu ật s ớm là cứu, không được chu ẩn b ị, đoạn h ồi tràng cần thi ết, gi ải phóng t ạng thoát v ị, khâu sát góc h ồi manh tràng nên d ễ nhi ễm kín l ỗ b ịt nh ằm h ạn ch ế bi ến ch ứng và t ử khu ẩn, nguy c ơ xì rò mi ệng n ối cao. vong. 238
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 TÀI LI ỆU THAM KH ẢO 5. Kovatch Irina . Obturator hernia.www. downstatesurgery.org. 2011, pp.1-49. 1. Ph ạm Gia Khánh . Thoát v ị. B ệnh h ọc ngo ại khoa sau đại h ọc, t ập 2. H ọc vi ện Quân 6. Kubo N, Yoshizawa Z, Hanaoka T, y. Hà Nội. 1993, tr.8-34. Nakamura K. A case of a perforated obturator 2. Aydin I, Yucel A.F, Pergel A, Sahin D. A. hernia with a femoral abscess treated a Obturator hernia: A rare case of acute pectineus muscle flap. BMC Surgery. 2015, mechanical intestinal obstruction. Case Reports pp.1-4. in Surgery. 2013, pp.1-3. 7. Kulkami S, Punamiya A et al . Obturator 3. Cai X, Song X, Cai X. Strangulated hernia: Adiagnosis chellenge. Int Surg Case intestinal obstruction secondary to a typical Rep. 2013, 4 (7), pp.606-608. obturator hernia: A case report with literature 8. Mantoo S.K, Mark K, Tan T.J. Obturator review. Int J Med Sci. 2012, 9, pp.213-215. hernia: diagnosis and treatment in the modern 4. Chang S.S, Shan Y.S, Lin Y.J, Tai Y.S, era. Singapore Med J. 2009, 50, pp.866-870. Lin P.W. A review of obturator hernia and a proposed algorithm for its diagnosis and 9. Nakayama T, Kobayashi S, Shiraishi K treatment. World Journal of Surgery. 2005, 29 (4), et al. Diagnosis and treatment of obturator pp.450-454. hernia. Keio J Med. 2002, 51 (3), pp.129-132. 239