Bài giảng Chuyên đề Giải phẫu sinh lý mắt

Nội dung text: Bài giảng Chuyên đề Giải phẫu sinh lý mắt

1. BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ MẮT Biên soạn: PGS.TS.Hoàng Thị Phúc 1
2. MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ Bài giảng chuyên đề “Giải phẫu sinh lý mắt” giúp cho ngƣời học nắm đƣợc: đặc điểm cấu tạo và chức năng của các bộ phận phụ thuộc của mắt. 2
3. NỘI DUNG CHÍNH Các bộ phận phụ thuộc của mắt: Mắt là cơ quan thu nhận cảm giác về thị giác, giúp cho ngƣời nhận biết đƣợc thế giới bên ngoài, tạo điều kiện cho trí tuệ ngày càng phát triển. Mắt và bộ phận của thể thống nhất, có liên quan chặt chẽ đến nhiều bộ phần khác. Bộ phận phụ thuộc mắt gồm; hốc mắt, mi mắt và hệ thống lệ. Hốc mắt và mi mắt là hai bộ phận bảo vệ nhãn cầu. Hệ thống lệ có các tuyến lệ và các đƣờng dẫn mắt. I. HỐC MẮT Hốc mắt nằm giữa các xƣơng sọ và mặt. Mỗi hốc mắt là một hốc xƣơng chứa nhãn cầu cơ ngoại nhãn, thần kinh, mạch máu và mỡ. 1. Hình thành và kích thước hốc mắt Hốc mắt có hình tháp 4 cạnh, đáy quay ra trƣớc và đỉnh hốc quay ra sau. Thành trong của hai hỗ mắt gần nhƣ song song nhau và cách nhau 25mm ở ngƣời lớn, khoảng cách giữa thành ngoài vào khoảng 100mm. Ở ngƣời Việt Nam trƣởng thành: Thể tích của mỗi hốc mắt vào khoảng 29cc Chiều cao của hốc mắt là 33,78mm ±1,58; ở nữ 33,5mm ±1,95 Chiều rộng của hố mắt ở nam là 41,89mm ±2,11; ở nữ 40,5mm ±1,96 2. Các thành hố mắt Thành hốc mắt gồm có 7 xƣơng: xƣơng sàng, xƣơng trán, xƣơng lệ, xƣơng hàm trên, xƣơng vòm miệng, xƣơng bƣớm và xƣơng gò má. 2.1. Thành trên (tràn hốc mắt) Tạo thành bởi xƣơng trán và cánh nhỏ xƣơng bƣớm. Phía ngoài có một hốc xƣơng, trong có tuyến lệ. Phía trong có hố ròng rọc, nằm phía sau bờ hốc mắt 4mm, là chỗ dính của ròng ròng cơ chéo lớn. Phía trên hố mắt tiếp giáp với xƣơng trán. 3
4. 2.2. Thành ngoài hốc mắt Tạo thành bởi xƣơng gò má và cành lớn xƣơng bƣớm. Thành ngoài có củ hốc mắt Whitnall là chỗ bám của gân góc ngoài mắt. Thành ngoài là thành dày nhất của hốc mắt nhƣng độ dày không đều. Phía trƣớc thành ngoài hốc mắt rất dày, càng về phía sau thì mỏng dần đi. Thành ngoài hốc mắt thƣờng tƣơng ứng với xích đạo của nhãn cầu, do đó thị trƣờng phía ngoài rộng hơn. Nhƣng nhãn cầu dễ bị tổn thƣơng ở phía ngoài, nơi thành hốc mắt chỉ che chở đƣợc khoảng một nửa nhãn cầu. 2.3. Thành trong hốc mắt Tạo thành bởi xƣơng sàng, xƣơng lệ, xƣơng hàm trên và xƣơng bƣớm. Thành trong là thành mỏng nhất của hốc mắt. Thành này đặc biệt mỏng ở vùng xƣơng lệ. Vì vậy ngƣời ta có thể đục vùng này để tạo lỗ xƣơng trong phẫu thuật nối thông túi lệ mũi, vùng này dày nhất của xƣơng lệ ở mào lệ sau. Thành trong nằm cạnh các xoang sàng, xoang bƣớm và khoang mũi. XƢơng giấy (bao phủ các xoang sàng dọc theo thành trong) và xƣơng hàm trên ở phần sau trong của xƣơng, thƣờng dễ bị gãy do tác động gián tiếp. 2.4. Thành dưới hốc mắt (sàn hốc mắt) Tạo thành bởi xƣơng hàm trên, xƣơng vòm miệng và xƣơng gò má. Thành dƣới hốc mắt có rãnh dƣới hốc đi từ sau ra trƣớc, phần trƣớc của rãnh chui vào xƣơng gò má tạo thành một ống xƣơng có dây thần kinh và động mạch dƣới hốc đi. 3. Các khe và lỗ Các thành hốc mắt và đỉnh hốc mắt có nhiều khe và lỗ quan trọng. 3.1. Đỉnh hốc mắt 3.1.1. Khe hom trên Khe hốc mắt trên đƣợc tạo thành bởi cánh nhỏ xƣơng bƣớm ở phía trong và cánh lớn xƣơng bƣớm ở phía ngoài. Khe hốc mắt trên đỉnh hốc mắt kéo dài về phía trên và ngoài, giữa trần hốc mắt và thành ngoài hốc mắt. Khe hốc mắt trên là nơi đi qua của các dây thần kinh II, IV, VI, nhánh mắt Willis (V1) của dây thần kinh V và tĩnh mạch mắt trên. 4
5. 3.1.2. Khe hốc mắt dưới Khe hốc mắt dƣới đƣợc giới hạn bởi xƣơng bƣớm, xƣơng hàm trên, xƣơng vòm miệng, nằm giữa thành ngoài hốc mắt và sàn hốc mắt. Đi qua khe hốc mắt dƣới là nhánh thần kinh hàm trên (TK V2) dây thần kinh gò má nhánh tĩnh mạch mắt dƣới. Dây thần kinh dƣới hốc (một nhanh của dây thần kinh V2) đi vào rãnh dƣới hốc mắt. 3.1.3. Ống thị giác Ống thị giác nằm trong cảnh nhỏ xƣơng bƣớm dài 8 – 10mm. Đi qua ống thị giác có thần kinh (TK II), đồng mạch mắt và các dây thần kinh giao cảm. Lỗ thị giác: đầu ống thị giác ở phía hốc mắt gọi là lỗ thị giác. Lỗ thị giác có đƣờng kính 5mm hình tròn hoặc bầu dục. Ở ngƣời lớn lỗ thị giác thƣờng có đƣờng kính nhỏ hơn 6,5mm. Lỗ thị giác to là một dấu hiệu thƣờng gặp trong u thần kinh đệm của thị thần kinh. Lỗ sọ: lỗ trong của ống thị giác. Chấn thƣơng đụng dập có thể gây vỡ ống thị giác hoặc tụ máu ở đỉnh hốc mắt dẫn đến hại thị thần kinh. 3.2. Các thành hốc mắt 3.2.1. Lỗ sàng Các động mạch sàng trƣớc và sàng sau đi qua lỗ sàng tƣơng ứng ở thành trong hốc mắt dọc theo khớp trán – sàng. Nhiễm trùng các u của xoang có thể qua các lỗ này vào hốc mắt. 3.2.2. Ống gò má - mặt và ống gò má thái dương Ống gò má - mặt va ống gò má thái dƣơng là nơi có các mạch máu đi đến má và các nhánh của dây thần kinh gò má đi đến hố sọ giữa qua thành ngoài hốc mắt 3.2.3. Ngách lệ mũi Ngách lệ mũi đi từ hố tuyến lệ đến ngách mũi dƣới bên dƣới xƣơng noãn dƣới. Ống lệ từ túi lệ đi qua ngách lệ mũi đến mũi. 5
6. 4. Các phần tử nằm trong hốc mắt Ngoài nhãn cầu là bộ phận quan trọng nằm phía trƣớc, trong hốc mắt còn có các thành phần sau: 4.1. Màng xương hốc mắt Màng xƣơng hốc mắt bao bọc xƣơng hốc mắt. Ở định hốc mắt, màng xƣơng hoà nhập với màng cứng bao quanh thị thần kinh. Ở phía, màng xƣơng hốc mắt tiếp nối với vách hốc mắt và mang xƣơng mặt. Đƣờng hoà nhập của các lớp này gọi là cung rìa. Đƣờng này dính với xƣơng một cách lỏng lẻo, trừ ở bờ hốc mắt, các đƣờng khớp, khe, lỗ, ống. Màng xƣơng đƣợc chi phối bởi các dây thần kinh cảm giác của hốc mắt. Màng xƣơng hốc mắt là một màng xơ cơ mỏng. Màng xƣơng đặc biệt có vai trò tích cực nhờ có những thớ cơ trơn đƣợc tăng cƣờng. Về phƣơng diện cáu trúc ngƣời ta có thể phân biệt hai phần: - Phần xơ: các thớ xếp theo hƣớng chéo, chia ra làm hai lớp. Các thớ ở trong mỏng, từ lớp này tách ra những vách ngăn chia thành các ổ trong hốc mắt. - Phần cơ: gọi là cơ hốc mắt của Muller: đây là một lớp cơ trơn, mỏng, dính quanh khe hốc mắt và lẫn mất trong lớp xơ cơ. Phần cơ này nhận nhiều mạng thần kinh từ hạch bƣớm khẩu cai, nên cho rằng có vai trò quan trọng trong hiện tƣợng thụt nhãn cầu trong tổn hại thần kinh giao cảm. Trong phẫu thuật hốc mắt, có thể phẫu tích dễ dàng màng xƣơng ra khỏi thành xƣơng hốc mắt. 4.2. Vòng Zinn Vòng Zinn là vòng xơ đƣợc tạo thành bởi nguyên uỷ chung của các cơ thẳng. Vòng Zinn bao quanh lỗ thị giác và phần giữa của khe hốc mắt trên. Nguyên uỷ phía trên của cơ thẳng ngoài chia khe hốc mắt trên thành hai ngăn: - Phần khe hốc mắt trên đƣợc bao quanh bởi vòng Zinn gọi là lỗ vận nhãn. Đi qua lỗ vận nhãn vào trong chóp cơ có dây thần kinh III (nhánh trên và nhánh dƣới), dây thần kinh VI và nhánh mũi (thần kinh V1). 6
7. - Phần bên ngoài của khe hốc mắt trên (ngoài vòng Zinn) là nƣi đi qua của dây thần kinh trán (dây thần kinh V1), dây thần kinh IV, tĩnh mạch mắt trên, các thành phần này đi ngoài chóp cơ. 4.3. Bao tenon Bao tenon là một bao xơ bọc quanh nhãn cầu và có các lỗ vào của các cơ và thị thần kinh. Bao Tenon có hai lá: lá ngoài (lá thành) tiếp giáp với tổ chức mô của hố mắt, lá trong (lá tạng). Giữa hai lá là khoảng ảo (khoảng thƣợng củng mạc của Schawlbe). Lá ngoài lá trong của bao Tenon hợp chất ở hai cực của nhãn cầu: phía trƣớc cách rìa giác mạc khoảng 3mm, phía sau ở lỗ vào của thị thần kinh, bao Tenon dính chặt vào củng mạc. 4.4. Các cơ ngoại nhãn (các cơ vận động nhãn cầu và mi mắt) Các cơ ngoại nhãn tạo ra chuyển động của nhãn cầu và chuyển động đồng bộ của mi mắt. Tất cả các ngoại nhãn (trừ cơ chéo bé) đều bắt đầu từ đỉnh mắt và đi về phía trƣớc bám vào nhãn cầu hoặc mi mắt. Bốn cơ thẳng xuất phát từ vòng Zinn. CƠ nâng mi bắt nguồn từ phía trên vòng Zinn ở canh nhỏ xƣơng bƣớm. Cơ chéo lớn xuất phát ở phía trong hơn so với cơ nâng mi và đi ra trƣớc qua ròng rọc ở bờ trên trong hốc mắt. Cơ chéo bé bắt nguồn từ phần trƣớc của sàn hốc mắt, phía sau ngoài túi lệ. 4.4.1. Các cơ vận động nhãn cầu: có 4 cơ thẳng và 2 cơ chéo a. Bốn cơ cẳng: từ chỗ xuất phát là vòng Zinn, bốn cơ thẳng đi về phía trƣớc tạo thành một chóp cơ, giữa các cơ có màng liên cơ. Trong chóp cơ có thị thần kinh hạch mi, mạch máu và dây thần kinh mi, động mạch và tĩnh mạch mắt. - Cơ thẳng ngoài: dài khoảng 40,6mm, chạy dọc theo thành nhoài hốc mắt. Cơ thẳng ngoài tận dùng bằng một đoạn gân dài 8,8mm. Bám tận cách rìa giác mạc 7mm, bám thẳng và cân đối với kinh tuyến ngang. Thần kinh chi phối. Dây thần kinh VI. Động mạch cung cấp máu là nhánh của động mạch lệ. Động tác đƣa nhãn cầu ra ngoài 7
8. - Cơ thẳng trong: chạy dọc theo thành trong hốc mắt, tận cùng bằng một gân dài từ 5,7mm đến 6mm rộng 7mm. Chỗ bám cách rìa giác mạc từ 5 – 6mm cân đối với kinh tuyến ngang. Thân cơ rộng, dài 40mm, khoẻ. Động mạch cung cấp máu là nhánh cơ dƣới của động mạch mắt. Thần kinh chi phối: nhánh của dây thần kinh III. Động tác đƣa nhãn cầu vào trong - Cơ thẳng trên: dài 41,8mm đi từ phần trên vòng Zinn theo sát thành trên của hốc mắt. Phía trên cơ này co cơ nâng mi trên. Hai bao của cơ thẳng trên và cơ nâng mi trên dính liền với nhau. CƠ thẳng trên tận cùng bằng một đoạn gân dài 5,8mm, rộng 10mm, cách rìa giác mạc 6 – 8mm. - Thần kinh chi phối là nhánh trê của dây thần kinh III. Động mạch cung cấp máu là nhánh cơ trên của động mạch mắt. Động tác: khi mắt ở vị trí nguyên phát, tác dụng chính của cơ là đƣa nhãn cầu lên trên, tác dụng dƣới liên quan chặt chẽ với cơ chéo bé nằm sát nhay phía trƣớc. Ở phần trƣớc hai bao cơ dính với nhau. Cơ thẳng dƣới tận cùng bằng một đoạn gân dài 5,5mm, rộng 7,4mm cách rìa giác mạc khoảng 6,5 – 7mm. Thần kinh chi phối: nhánh của dây thần kinh III. Động mạch cung cấp máu là nhánh của động mạch cơ. Động tác: khi mắt ở vị trí nguyên phát, tác dụng chính của cơ là đƣa nhãn cầu xuống dƣới, tác dụng phụ là đƣa nhãn cầu vào trong và xoáy nhãn cầu ra. b. Hai cơ chéo - Cơ chéo trên; từ đỉnh hốc mắt, cơ chéo đi ra trƣớc hƣớng về góc trên trong của hốc mắt. Phần cơ dài 30mm thân tròn, tiếp sau là một gần dài 10mm rồi chui vào ròng rọc cơ chéo lớn, dải gân dài 20mm chạy chéo xuống dƣới và ra phía sau ngoài, tạo với thân cơ chéo một góc 55 độ 55 độ. Dải gân hình nan quạt bám ở nửa sau nhãn cầu phía trên ngoài. Thần kinh chi phối: dây thần kinh IV. Động mạch cung cấp máu là nhánh trên của động mạch cơ. 8
9. Động tác: khi mắt ở vị trí nguyên phát, tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu vào trong, tác dụng phụ là đƣa nhãn cầu xuống dƣới và ra ngoài. - Cơ chéo dƣới (bé): cơ chéo bé xuất phát từ góc trong của hốc mắt ngay phía sau và ngoài của túi kệ. Từ nơi xuất phát thân cơ hƣớng về phía sau tạo với trục của nhãn cầu ôm lấy phần dƣới nhãn cầu và cơ thẳng dƣới. CƠ chéo bé nhất (chỉ dài 35 – 37mm), cơ bám tận vào góc dƣới ngoài của cực sau nhãn cầu bằng một dải gân dài 3mm. Cơ chéo bé do dây thân kinh III chi phối. Động mạch cung cấp máu là nhánh dƣới của động mạch cơ. Động tác: khi mắt ở vị trí nguyên phát tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu ra ngoài, tác dụng là đƣa nhãn cầu lên trên và ra ngoài. 4.4.2. Các cơ của mi mắt - Cơ vòng cung mi Cơ vòng cung mi là một cơ vòng dẹt, có nhiều thớ cơ hình tròn đồng tâm xếp chồng lên nhau. Cơ nằm sau da mi, trƣớc sụn và vách ngăn hốc mắt. Cơ vòng cung mi có hai phần: phần thuộc mi mắt và phần thuộc hốc mắt. Cơ vòng cung mi do dây thần kinh VII điều khiển. Động tác nhắm mắt. - Cơ nâng mi trên: Cơ nâng mi trên bắt nguồn từ phía trên vòng Zinn, đi trong hốc mắt ra phía trƣớc. Cơ nâng mi trên nằm trên cơ thẳng trên, đến bờ hốc mắt thân cơ kết thúc bằng một dải gân dẹt, rộng suốt chiều dài của mi trên. Cơ nâng mi trên do dây thần kinh III điều khiển, động tác mở mắt. Ở phần trƣớc hốc mắt, các cơ thẳng liên kết với nhau bởi một màng gọi là vách liên cơ. Màng này tạo thành một vòng chia mô mỡ hốc mắt thành hai phần: Phần mô nội và phần mô ngoại chóp. Hốc mắt còn đƣợc phân chia bởi vì nhiều vách dạng sợi nhỏ liên kết với nhau và nâng đỡ nhãn cầu thị thần kinh và các cơ ngoại nhãn. 9
10. 4.5. Hệ thống mạch máu 4.5.1. Động mạch Nguồn cung cấp máu chủ yếu cho hốc mắt là động mạch mắt, nhánh bên duy nhất của động mạch cảnh trong, tách ra trong sọ khi động mạch cảnh trong ở xoang hang chui ra. Một phần cấp máu ít hơn là do động mạch cảnh ngoài qua động mạch hàm trong và động mạch mặt. Động mạch mắt đi từ mặt dƣới thị thần kinh trong sọ, qua màng cứng dọc theo ống thị giác để vào hố mắt. Động mạch mắt có 8 nhánh bên và tận cùng là động mạch mũi. Các nhánh của động mạch mắt. - Nhánh động mạch cơ: có hai nhánh cung cấp máu cho cơ ngoại nhãn + Nhánh lên trên chi phối 3 cơ: cơ cẳng trong, cơ cẳng ngoài, cơ cẳng dƣới, cơ chéo bé. + Nhánh dƣới: chi phối cơ cẳng trong, cơ cẳng ngoài, cơ cẳng dƣới, cơ chéo bé. - Động mạch trung tâm võng mạc: cung cấp máu cho võng mạc và thị thần kinh. - Các động mạch mi sau: cung cấp máu cho nhãn cầu. + Có hai động mạch mi dài sau cung cấp máu cho phần trƣớc nhãn cầu + Có 16 – 20 động mạch mi ngắn sau: cung cấp máu cho hắc mạc và chu vi thị thần kinh. - Động mạch mi: có hai động mạch cung cấp máu cho mi mắt + Động mạch mi trên + Động mạch mi dƣới - Động mạch trán trong: nuôi dƣỡng phần trong trán và gốc mũi, có các nhánh nối ở phần da và kết mạc tƣới cho mi mắt. - Động mạch trán ngoài (nhánh trên hốc): cung cấp máu cho phần trong của mi trên và phần trên của trán. - Động mạch lệ: cung cấp máu cho phần ngoài mi mắt và trán ngoài. - Động mạch sàng: có hai nhánh. 10