Bài giảng Chuyên đề: Bệnh học - Tăng huyết áp

Nội dung text: Bài giảng Chuyên đề: Bệnh học - Tăng huyết áp

1. BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: TĂNG HUYẾT ÁP Biên soạn: Nguyễn Lân Việt 1
2. MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Tăng huyết áp”, người học nắm được những kiến thức có liên quan đến căn bệnh này như: Định nghĩa tăng huyết áp, Giai đoạn tăng huyết áp, Xác định và đánh giá một bệnh nhân tăng huyết áp, Nguyên nhân tăng huyết áp, Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân tăng huyết áp, Điều trị tăng huyết áp, và Một số tình huống lâm sàng. 2
3. NỘI DUNG Tăng huyết áp là một bệnh rất thường gặp và hiện đã trở thành một vấn đề xã hội. Ở các nước phát triển, tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn (> 18 tuổi) theo định nghĩa của JNC VI là khoảng gần 30% dân số và có trên một nửa dân số > 50 tuổi có tăng huyết áp. Theo thống kê ở Việt Nam những năm cuối thập kỷ 80 tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn là khoảng 11% thì thống kê gần đây tỷ lệ tăng huyết áp ở Hà Nội cho người lớn đã khoảng 20%. Tăng huyết áp nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ có thể gây chết người mà còn để lại những di chứng nặng nề (ví dụ: tai biến mạch não) ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình xã hội. Ngày nay đã có khá nhiều thay đổi trong quan niệm về tăng huyết áp, phương thức điều trị cũng như việc giáo dục bệnh nhân đã tác động đến tiên lượng của tăng huyết áp. I. ĐỊNH NGHĨA TĂNG HUYẾT ÁP Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và Hội Tăng huyết áp quốc tế (World Health Organization - WHO và International Society of Hypertension - ISH) đã thống nhất gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Con số này có được là do dựa trên những nghiên cứu lớn về dịch tễ cho thấy: Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ tai biến mạch não ở người lớn có con số huyết áp ≥ 140/90 mmHg. Tỷ lệ tai biến máu não ở người có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm rõ rệt. 3
4. II. GIAI ĐOẠN TĂNG HUYẾT ÁP Hầu hết hiện nay người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó. Thêm vào đó WHO-ISH cũng cho cách phân loại tương tự chỉ khác nhau về thuật ngữ (bảng 1). Những điểm chú ý trong cách phân loại này: Đã đề cập đến khái niệm huyết áp bình thường cao, vì những nghiên cứu cho thấy trong một số trường hợp với những nguy cơ cao (ví dụ tiểu đường) thì đã cần điều trị. Không còn giai đoạn IV như trước đây (Huyết áp > 210/120 mmHg) vì trong thực tế trường hợp này gặp không nhiều và phương án điều trị thì giống như giai đoạn III. Bảng 1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI (1997) III. XÁC ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP 1. Chẩn đoán xác định tăng huyết áp: rất đơn giản là đo huyết áp. 1.1. Những lưu ý khi xác định huyết áp - Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trước đo), không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến huyết áp (cà phê, hút thuốc lá). 4
5. - Bệnh nhân nên ở tư thế ngồi ghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim. Trong một số trường hợp đặc biệt cần đo huyết áp ở cả tư thế nằm và ngồi hoặc đứng. - Bề rộng bao đo huyết áp nên bằng 80% chu vi cánh tay, do đó ở một số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn. - Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân. - Con số huyết áp tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập). Cần chú ý là có thể gặp khoảng trống huyết áp. - Nên đo huyết áp ở cả hai tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn. - Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mmHg. 1.2. Xác định là tăng huyết áp Nếu khi đo ngay lần đầu Huyết áp > 160/100 mmHg thì có thể xác định là bị tăng huyết áp, nếu không thì nên khám lại để khẳng định (bảng 2). Bảng 2. Thái độ đối với bệnh nhân tăng huyết áp khi đo lần đầu (theo JNC VI). 5
6. 1.3. Một số phương pháp đo huyết áp khác a. Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc này có những lợi ích là: tránh cho bệnh nhân phải đến cơ sở y tế liên tục, giảm chi phí, giúp theo dõi điều trị tốt; tránh hiện tượng tăng huyết áp “áo choàng trắng”; làm bệnh nhân tích cực với điều trị tăng huyết áp. b. Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp). Biện pháp này không dùng để áp dụng thường quy, nó có ích trong một số trường hợp như nghi ngờ bệnh nhân có tăng huyết áp “áo choàng trắng”, tăng huyết áp cơn, tăng huyết áp kháng lại điều trị, tụt huyết áp do dùng thuốc hạ huyết áp. 2. Đánh giá một bệnh nhân tăng huyết áp Việc thăm khám một bệnh nhân tăng huyết áp nhằm vào 3 mục đích sau: - Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có). - Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích). - Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng bệnh. 2.1. Khai thác bệnh sử, bao gồm: - Khai thác tiền sử tăng huyết áp, thời gian, mức độ tăng huyết áp. - Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, tai biến máu não, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đường, rối loạn mỡ máu... - Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều muối...), trình độ giáo dục, điều kiện sống... - Tiền sử gia đình về tăng huyết áp và các bệnh tim mạch... - Các thuốc hạ áp đã dùng và mức độ đáp ứng... 6
7. 2.2. Thăm khám thực thể - Đo huyết áp (nêu trên). Trong một số trường hợp nghi ngờ cần đo huyết áp các tư thế và đo huyết áp tứ chi. - Khám toàn trạng, chú ý chiều cao, cân nặng. - Thăm khám đáy mắt. - Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn... - Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch thận, thận to hay không, các khối bất thường ở bụng... 2.3. Các thăm dò cận lâm sàng a. Các thăm dò thường quy trong tăng huyết áp là: - Phân tích nước tiểu. - Công thức máu. - Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói, Cholesterol toàn phần và HDL - cholesterol). - Điện tâm đồ 12 chuyển đạo. b. Các thăm dò hỗ trợ: nếu cần thì thăm dò thêm: - Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL-C, Triglycerid trong máu. - Nồng độ renin, catecholamin... máu trong một số trưòng hợp hạn hữu. - Siêu âm tim để đánh giá khối lượng cơ thất trái và chức năng thất trái hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác. 7
8. IV. NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP - Đại đa số tăng huyết áp ở người lớn là không có căn nguyên (hay tăng huyết áp nguyên phát) chiếm tới > 95%. Một số yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp sẽ được trình bày sau. - Tăng huyết áp thứ phát hay Tăng huyết áp có căn nguyên cần được chú ý nhất trong các trường hợp sau: (Bảng 3) Bảng 3. Một số nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát. 8
9. + Phát hiện ra tăng huyết áp ở tuổi trẻ 60. + Tăng huyết áp rất khó khống chế bằng thuốc. + Tăng huyết áp tiến triển nhanh hoặc tăng huyết áp ác tính. + Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân của tăng huyết áp. V. PHÂN TẦNG MỐI NGUY CƠ CHO BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Việc phân tầng các mối nguy cơ cho bệnh nhân tăng huyết áp rất quan trọng giúp hoạch định chiến lược điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân hợp lý. Việc phân tầng tăng huyết áp dựa trên các yếu tố nguy cơ và các tổn thương cơ quan đích. 1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp - Hút thuốc lá. - Rối loạn lipid máu. - Đái tháo đường. - Tuổi > 60. - Nam giới hoặc nữ giới đã mãn kinh. - Tiền sử gia đình có ng-ười thân bị bệnh động mạch vành: nữ < 65 tuổi hoặc nam < 55 tuổi. 2. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong tăng huyết áp a. Tim: - Cấp: Phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp. - Mạn: dày thất trái, suy vành mạn, suy tim... 9
10. b. Não: - Cấp: Xuất huyết não, tắc mạch não, tai biến máu não thoáng qua, bệnh não do tăng huyết áp... - Mạn: tai biến máu não, tai biến máu não thoáng qua. c. Thận: Đái máu, đái ra protein, suy thận... d. Mắt: Soi đáy mắt có thể thấy: các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động mạch/tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Gỹnn), xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai thị e. Bệnh động mạch ngoại vi. 3. Phân tầng mối nguy cơ đối với bệnh nhân tăng huyết áp Có 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI): - Nhóm A: Là những bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ hoặc tăng huyết áp mà không có tổn thương cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành, không có biểu hiện bệnh tim mạch. - Nhóm B: Là những bệnh nhân tăng huyết áp chưa có tổn thương cơ quan đích và không có bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch đã nói trên nhưng không phải là tiểu đường. - Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn thương cơ quan đích hoặc tiểu đường và có hoặc không kèm theo yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch. Bảng 4. Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị tăng huyết áp. 10