Bài giảng Chuyên đề: Bệnh học - Mạch vành mạn cập nhật

Nội dung text: Bài giảng Chuyên đề: Bệnh học - Mạch vành mạn cập nhật

1. BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: MẠCH VÀNH MẠN CẬP NHẬT Biên soạn: GS.TS.Nguyễn Huy Dung 1
2. MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Mạch vành mạn cập nhật”, người học có thể nắm được những kiến thức có liên quan đến căn bệnh này, như: Mô tả bệnh căn, Các loại thể bệnh, Sinh lý bệnh, Chẩn đoán, và Điều trị bệnh mạch vành mạn cập nhật. 2
3. NỘI DUNG I. ĐẠI CƢƠNG 1. Mô tả bệnh căn Bệnh mạch vành là bệnh của sự tổn thương các thành động mạch vành tim, mà nguyên nhân của tổn thương ấy trong >90% trường hợp là do các mảng xơ vữa - huyết khối tại các động mạch vành (thường chỉ ở các mạch vành lớn bề mặt). Các mảng xơ vữa - huyết khối nói trên làm cho động mạch vành nào bị bệnh như thế sẽ không hoàn thành tốt chức năng chuyển máu, y học gọi trạng thái sinh lý bệnh ấy là “suy vành” hoặc thiểu năng vành. Nhưng tất cả hậu quả thiệt thòi do trạng thái ấy đều dồn cho cơ tim gánh chịu, chính xác là từng vùng nhỏ “cục bộ” cơ tim tương ứng (vốn do nhánh mạch vành đó phụ trách nuôi) sẽ bị một trạng thái sinh lý bệnh gọi là thiếu máu cục bộ (ischemia): cụ thể là bị sự giảm tưới máu, giảm Cung (cung cấp máu mang ôxy) khi tĩnh và nhất là khi hoạt động. Chính thiếu máu cục bộ chỉ ở một vùng cơ tim như vừa nêu là cốt lõi các đặc điểm bệnh học, lâm sàng, cận lâm sàng và cả một phần điều trị học của bệnh này. Bởi vậy cách gọi "Bệnh tim thiếu máu cục bộ" - IHD là bệnh danh được WHO chính thức khuyến cáo. Tự bệnh nhân cảm nhận triệu chứng nổi bật là các cơn Đau ngực với khá nhiều đặc trưng. William Heberden từ hơn 220 năm trước đã mô tả triệu chứng này với thuật ngữ Angina pectoris (Cơn đau thắt ngực). 2. Xếp loại các thể bệnh trong bệnh mạch vành mạn Bệnh mạch vành mạn (tức bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn) là một “bệnh danh tập hợp” bao gồm bốn thể lâm sàng: * Bệnh mạch vành mạn ổn định hoặc đau thắt ngực mạn ổn định (Chronic stable Angina pectoris) Cần chú ý chữ đau thắt ngực trong đau thắt ngực mạn ổn định ở đây là một bệnh danh (tên một thể bệnh), không lẫn với tên triệu chứng đau ngực gọi là “cơn 3
4. đau thắt ngực”. Thể bệnh đau thắt ngực mạn ổn định này có nhiều triệu chứng, trong đó nổi bật triệu chứng đau ngực từng cơn ngắn ấy. Lại cần chú ý chữ “Thắt” trong chữ “cơn đau thắt ngực” hoàn toàn không quy buộc tính chất đau này nhất thiết phải là "thắt thắt", nên chớ vì bệnh nhân nói không "đau thắt" mà vội bác bỏ chẩn đoán này một cách sai lầm. Ngược lại, như dưới đây sẽ mô tả kỹ, nhiều bn thường cảm nhận tính chất lói, ran, hoặc thở khó..., thậm chí không hề đau mà chỉ ngăn ngăn, hơi khó chịu, "bất ổn" (discomfort) mà thôi. Đau thắt ngực mạn ổn định là thể bệnh đau thắt ngực kinh điển (được xác lập xưa nhất), lại thường gặp nhất và chiếm hơn ½ tổng số bệnh nhân trong toàn bộ bệnh nhân bệnh mạch vành bao gồm gần mười thể bệnh cả mạn và cấp. Nó càng thật sự đáng quan tâm vì gây ảnh hưởng lớn đến lao động xã hội, đến chất lượng sống bao gồm cả tâm lý người bệnh, giấc ngủ, hạnh phúc gia đình, rối loạn lo âu hoặc trầm cảm. Đau thắt ngực mạn ổn định là thể bệnh "Đau thắt ngực gắng sức" tức là chỉ phát sinh cơn khi gắng sức (kể cả căng thẳng đầu óc) vượt cái mức của một "ngưỡng cho phép" nhất định tùy cá thể mà người bệnh tự biết rất rõ. Chính cái ngưỡng ấy rất ổn định tức không nặng thêm, không bị kéo thấp xuống dần trong cảgiai đoạn dài nên thể bệnh này được gọi là đau thắt ngực mạn ổn định. * Đau thắt ngực biến thái (do Prinzmetal xác lập từ 1959) với các cơn đau ngực thường kéo dài hơn, thường liên quan một khung cảnh hoặc một thời điểm nào đó trong ngày đêm, không do gắng sức thể lực mà do cơ chế co thắt động mạch vành lớn bề mặt. Khi đang cơn đau ngực ấy đoạn ST trên điện tim chênh hẳn lên nhưng lại nhanh chóng trở về đẳng điện lúc qua cơn đau. * Hội chứng X (ẩn số x) cũng những cơn đau ngực do co thắt động mạch nhưng không phải ở mạch vành lớn bề mặt như trong đau thắt ngực biến thái, mà co thắt ở các nhánh typ B (xuyên bề dày cơ tim). 4
5. * Thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng. "Thầm lặng" với nghĩa là hoàn toàn không đau cho nên không gọi là đau thắt ngực như trên, nhưng cũng gồm những cơn thiếu máu cục bộ cơ tim như vậy, với sự ghi rõ được những đợt dăm-bảy phút (cũng có thể lâu hơn) đoạn ST chênh xuống trên Điện tim Holter 24 giờ, hoặc trên Điện tim gắng sức. * Nhân vấn đề cơn thiếu máu cục bộ không gây đau này, ta hiểu về 2 thể lâm sàng khác của bệnh mạch vành mạn: Nhận thấy một số bệnh nhân lớn tuổi Suy tim hoặc Loạn nhịp tim mà không tìm được nguyên nhân là một bệnh tim nào cả, và xét góc độ bệnh mạch vành thì cả đời họ chưa bao giờ cảm nhận một cơn đau ngực kiểu mạch vành, hoặc chưa hề trải qua NMCT, nhưng cuối cùng xét ra vẫn là do xơ vữa động mạch vành. Cho nên bệnh mạch vành mạn phải bao gồm thêm 2 nhóm đặc biệt ấy: - Loạn nhịp tim do bệnh mạch vành. - Suy tim do bệnh mạch vành. 3. Sinh lý bệnh của bệnh mạch vành mạn 3.1. Thiếu máu cục bộ cơ tim Điều mà sinh lý bệnh cần nhấn mạnh trước tiên chính là thiếu máu cục bộ này. Thiếu máu cục bộ thầm lặng rất đáng được tìm hiểu sâu vì giúp ta thêm ý niệm về Tổng gánh thiếu máu cục bộ cơ tim và giúp tiến hành điều trị bệnh mạch vành mạn không chỉ nhằm lúc có cơn đau ngực. Ngoài nhóm bệnh nhân thiếu máu cục bộ thầm lặng đơn thuần (typ 1) “vô triệu chứng” nêu trên mà vô tình được phát hiện nhân thống kê yếu tố nguy cơ hoặc thăm khám cận lâm sàng toàn diện ở những nghề đặc biệt như phi công, lái xe tải..., còn có thiếu máu cục bộ thầm lặng sau NMCT (typ 2) vào thời kỳ NMCT đã sang giai đoạn mạn (“NMCT cũ”). Lại có thiếu máu cục bộ thầm lặng typ 3 tìm thấy ở 50% bệnh nhân đã có chẩn đoán đau thắt ngực mạn ổn định với những “cơn thiếu máu cục bộ có đau”. Tức là “cơn thiếu máu cục bộ không đau” (thầm lặng) tồn tại 5
6. song song (mà chiếm 75%) xen kẽ với những “cơn thiếu máu cục bộ có đau” (lại chỉ chiếm 25%) (Cách chia thành 3 typ như trên là từ năm 1987 "Phân loại thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng" của Cohn). Gộp chung lại, “Thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng” chiếm tới 2,5% trung niên nam, càng nhiều hơn trong số bệnh nhân tiểu đường, nhất là khi đã - bị biến đổi ở hệ thần kinh tự chủ. Các cơn của thiếu máu cục bộ thầm lặng lại dồn nhiều vào buổi sáng sớm và tựa như giải thích vì sao NMCT và các biến cố mạch vành khác lên tỷ lệ cao cũng vào những giờ của sáng sớm. Thống kê còn cho thấy thể bệnh “Thiếu máu cục bộ thầm lặng” có tiên lượng không hề tốt hơn thể bệnh đau thắt ngực (tức có triệu chứng đau). Vậy không nên gọi là thiếu máu cục bộ “yên lặng” vì nó thầm hoặc “im” mà chẳng “yên”. Và chính vì "thầm" nên càng cần được cảnh giác phát hiện bằng thăm dò đủ quy trình thường lệ, làm nghiệm pháp gắng sức v.v... nếu cần. Khởi điểm chuyện thiếu hụt dòng máu tới là giải phẫu bệnh của lòng động mạch vành (phụ trách nuôi một vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ) bị hẹp đi do mảng xơ vữa + huyết khối cũ từ lâu (dễ sinh ra ở tâm và rìa mảng xơ vữa); đôi khi còn có xuất huyết những tân mạch phía dưới mảng xơ vữa, đội nó lên, làm hẹp thêm lòng động mạch này. Trên cái nền hẹp về giải phẫu đó lại diễn ra sự hẹp thêm cơ năng từng lúc như chọn lựa chính chỗ nào có hẹp để co thắt mạch khi có tác nhân thể dịch-thần kinh gây co thắt (ví dụ adrenalin của stress). Nhưng tình hình tưới máu tại vùng cơ tim tương ứng sẽ luôn động nhằm giữ thăng bằng cán cân cung - cầu giữa một bên là Cung (cung ứng, cung cấp thực có) về ôxy và bên khác là Cầu (đòi hỏi, nhu cầu) về ôxy tại đây. Vậy tình trạng thiếu máu cục bộ chỉ xảy ra tại đây khi mất thăng bằng cán cân cung - cầu ấy. Tức là khi sự tưới máu tại đây vào thời điểm này yếu kém rõ thêm ra: do Cung máu tới vùng cơ tim đó sụt giảm và/hoặc không tương xứng với Cầu tại đây vào lúc này. 6
7. Cũng có thể hiểu do Cầu tăng vọt lên vượt quá Cung / hay Cung không đủ đáp ứng Cầu dù Cầu chỉ tăng rất ít. Nói cách khác, đó là mất thăng bằng cán cân "thu-chi" ôxy ở cơ tim (với thu < chi, tức Cung < Cầu) theo 1 trong 3 kiểu chính sau: + Chỉ giảm Cung; + Chỉ tăng Cầu; + Vừa giảm Cung vừa tăng Cầu. Đi vào chi tiết tất nhiên có thể còn các kiểu tế nhị như: Tăng Cầu dữ - ví dụ thi đấu - nên Cung dầu tăng theo phản xạ bù trừ vẫn không theo kịp để tạo lại cân bằng. Hoặc Cung giảm dữ - ví dụ cơn co thắt mạch vành - nên dù bệnh nhân có chủ động giảm Cầu - ví dụ nghỉ tĩnh ngay - vẫn chưa đủ để tạo lại cân bằng v.v... a) Các hoàn cảnh giảm cung: - Lòng động mạch vành hẹp thêm do cơn co thắt mạch máu (co thắt như đã nêu trên ưa chọn đúng ngay chỗ có hẹp do mảng xơ vữa động mạch); co thắt thường liên quan mọi kiểu stress và nói chung liên quan yếu tố giao cảm với tăng adrenalin máu vốn gây co thắt rõ. - Ngoài ra còn có giảm Cung do giảm thể tích lưu thông; do mất máu hoặc mất nước nhanh và nhiều. - Ít thành phần mang oxy: Thiếu máu (anemia), Methemoglobin máu, đợt vượng bệnh Vaquez. - Lại còn có suy bơm thất trái, giảm cung lượng tim do loạn nhịp tim chậm (hoặc nhanh mà vô hiệu quả) nhất là kéo dài. . Hạ áp suất tưới máu mạch vành từ gốc động mạch chủ do hạ HA đột ngột (ví dụ ngậm nifedipin dưới lưỡi ở cơ địa quá nhạy cảm với thuốc này) nhất là trên nền bệnh van động mạch chủ (hẹp, hở, hẹp - hở). - Lại còn thì tâm trương rút ngắn (ví dụ do nhịp quá nhanh) mà tâm trương là thời gian cơ bản, thậm chí duy nhất để cho các sợi cơ, nhất là ở các lớp cơ tim sát 7
8. nội tâm mạc của thất trái (khác hẳn với thất phải) nhận sự cung cấp - tưới máu từ mạch vành. b) Các hoàn cảnh tăng cầu: - Ngoài gắng sức thể lực (như thi đấu nêu trên, đột ngột làm việc nặng như xách nước, bê chậu hoa...) phải kể lúc đang hoặc sau bữa ăn nặng, gặp lạnh ... - Còn có tăng cầu do cơn tăng vọt HA, do những cơn LNT nhanh, do đợt cường giáp, do các tăng hậu tải nói chung, do Hẹp lỗ van ĐMC v.v... - Tình trạng tăng động, các loạn nhịp tim nhanh làm tăng công cơ tim. - Các căng thẳng đầu óc (stress) làm phóng thích nhiều adrenalin (gây nhịp nhanh, tăng HA, sử dụng ôxy một cách lãng phí). - Tăng tải thể tích (ví dụ truyền dịch quá mức, ví dụ bệnh thiếu máu - hồng cầu bệnh hoặc hồng cầu ít - làm tăng thể tích lưu thông). 3.2. Các biến đổi chuyển hóa Thiếu máu cục bộ chuyển hóa yếm khí toan hoá tế bào, phóng thích lactat, adenosin... Các biến đổi chuyển hoá ấy xảy ra trước lúc đoạn ST trên ĐTĐ chênh xuống, mà điều này lại xảy ra trước triệu chứng đau ngực trên lâm sàng (sự cảm nhận Đau ngực liên quan adenosin mà ngưỡng cảm nhận bởi thần kinh trung ương rất khác nhau tuỳ cá thể). Không có các biến đổi thực thể cho cơ tim (kiểu hoại tử mô) xảy ra trong bệnh mạch vành mạn (mà chỉ xảy ra khi thiếu máu cục bộ nặng và quá kéo dài với mất hẳn Cung, ắt đổ sập hẳn thăng bằng cán cân cung - cầu. II. CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC MẠN ỔN ĐỊNH 1. Tầm quan trọng của việc hỏi bệnh Hỏi bệnh tỉ mỉ và theo một quy trình chặt chẽ khai thác các đặc điểm của mỗi cơn đau về 6 mặt tính chất, vị trí, hướng lan, độ dài, các hoàn cảnh gây ra hoặc chấm dứt. 8
9. Ví dụ hỏi bệnh ở một bệnh đau thắt ngực mạn ổn định có thể thu thập: đau có tính chất đè ép hoặc nghẹt ("như không thở được")/nghẹn (như "không ợ ra được"); bệnh nhân không trỏ được 1 điểm cụ thể nào đau mà là một vùng và sâu phía trong sau xương ức; lan tận gian bả, phía trước cổ, hàm dưới, vai trái hoặc cánh tay; đau thành cơn ngắn (khoảng 2-5 phút); sinh ra do gắng sức hoặc căng thẳng đầu óc; giảm và hết nhờ nghỉ tĩnh hoặc ngậm dưới lưỡi viên Trinitrin hoặc Risordan (tác dụng giãn tm giảm tiền tải tức giảm Công tải cho cơ tim; giảm stress thành trong thất (T)). Tất cả 6 mặt vừa nêu của mỗi cơn đau trong thực tế còn đa dạng hơn rất nhiều. Chi tiết thêm về sự đa dạng của 6 mặt nêu trên của cơn đau thắt ngực qua thực tế của nhiều bệnh nhân: Về tính chất đau còn có thể là: chẹn, nặng, hoặc chỉ như tức ngực, ran ran, loi lói, ngăn ngăn, rần rần, rè rè, nong nóng ("hỏa bốc"), hoặc ngược lại - giá buốt, hoặc chỉ hơi "bất ổn" hơi khó chịu (discomfort) mà thôi. Chú ý hầu như không có bn nào mô tả là Thắt cả (tuy danh pháp là đau thắt ngực). Về vị trí đau: bệnh nhân còn thường nói: một vùng bên ngực phải hoặc trái hoặc mỏm tim. Chi tiết thêm về hướng lan: có thể cả vai phải, mặt trong của 2 cánh và cẳng tay thậm chí tới ngón út, hoặc lan cả lên hàm dưới, hoặc có thể xuống thượng vị v.v... (Vị trí thượng vị này của hướng lan (thậm chí của nơi đau khởi phát) thường liên quan thiếu máu cục bộ mặt hoành (sau - dưới) của thất trái; bệnh nhân nữ cũng hay mô tả đau vị trí đó và lan sau lưng). Về độ dài còn có thể tới 7 phút (nếu 7-20 phút thì thường là đau thắt ngực Prinzmetal, HC X; >20phút thường là HC Vành Cấp. Nếu quá ngắn chỉ lói từng cái riêng lẻ, < 1giây thì thường là kiểu đau của neuro-circulatory dystonia/asthenia. Nhưng một số đau thắt ngực mạn ổn định không điển hình cũng đôi khi chỉ lói ngắn như vậy! và còn không từng cơn mà rải ra cả mấy buổi. 9
10. Về hoàn cảnh gây ra cơn đau: Chú ý những “ngưỡng gắng sức cho phép” bệnh nhân dễ vô ý vượt quá khi gặp hoàn cảnh bị thêm thiếu máu (anemia), cơn THA, cơn loạn nhịp nhanh v.v..., hoặc đi ngược gió, gặp lạnh, đang căng thẳng tâm&trí. Có một số trường hợp đặc biệt về hoàn cảnh "tăng gắng sức cơ tim" tạo ra cơn đau thắt ngực, ví dụ đang ăn, hoặc sau bữa ăn nặng. Về hoàn cảnh xóa cơn đau Sau khi ngậm hoặc xịt trinitrin dưới lưỡi mà vài ba phút không hết cơn đau, tới mươi phút hết - là đau tự hết thì chưa chắc đã là đau thắt ngực mạn ổn định). Rất nhiều khi cơn đau có thể kèm theo một số triệu chứng của thần kinh tự chủ như toát mồ hôi, buồn ói, ói, nhịp nhanh, hồi hộp, trống ngực, khó thở, chóng mặt... Các đặc điểm trên đi với nhau tạo thành cái gọi là "đau kiểu động mạch vành". Nó không chỉ có mặt ở thể bệnh đau thắt ngực mạn ổn định mà cả khởi đầu HC Vành Cấp, cả tái phát NMCT v.v... Vì không hiếm khi vắng cơn đau kinh điển điển hình (vì ở một số cá thể có ngưỡng cao về cảm nhận mức adenosin) người ta đề xuất khái niệm "tương đương cơn đau" (anginal equivalent). Cường độ đau càng thấp dễ bỏ qua nếu: bệnh nhân có kèm thêm bệnh tiểu đường, THA, lại cao tuổi, sau phẫu thuật. Qua hỏi bệnh như thế, đã sơ bộ có thể biết bn có khả năng bị thể bệnh đau thắt ngực mạn ổn định hay không và phân định thuộc nhóm đau thắt ngực mạn ổn định điển hình hay đau thắt ngực mạn ổn định không điển hình. Cũng nhờ hỏi bệnh để tham khảo về bệnh sử, tiền căn, về mức độ nặng của cơn đau ngực theo "Phân loại chức năng đau thắt ngực của Hội tim mạch học Canada", về các yếu tố nguy cơ và để tầm soát xem bệnh nhân có XVĐM ở ngoài hệ mạch vành không. 10