Bài giảng Chuyên đề: Bệnh học - Đau thắt ngực ổn định (bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính)

Nội dung text: Bài giảng Chuyên đề: Bệnh học - Đau thắt ngực ổn định (bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính)

1. BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH (BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH) Biên soạn: Nguyễn Lân Việt 1
2. MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Đau thắt ngực ổn định”, người học nắm được những kiến thức có liên quan đến căn bệnh này, như: Triệu chứng lâm sàng, Các xét nghiệm chẩn đoán, Điều trị bệnh Đau thắt ngực ổn định. 2
3. NỘI DUNG William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay. Cho đến bây giờ, đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển. Theo ước tính hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu người bị đau thắt ngực và hàng năm có thêm khoảng 350 000 người bị đau thắt ngực mới. Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. Đau thắt ngực ổn định là tình trạng không có những diễn biến nặng lên bất ổn của cơn đau thắt ngực trong vòng vài tuần gần đây. Với đau thắt ngực ổn định thì tình trạng lâm sàng thường ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra khi gắng sức, đỡ khi nghỉ và đáp ứng tốt với Nitrates. Đau thắt ngực ổn định thường liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa. I. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Chú ý khai thác kỹ bệnh sử, đánh giá đủ các yếu tố nguy cơ. 1. Triệu chứng cơ năng 1.1. Cơn đau thắt ngực điển hình a. Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5. b. Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh. 3
4. c. Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi... d. Thời gian cơn đau: Thường khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 30 phút. Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoài tim. 1.2. Phân loại đau thắt ngực ổn định Cho đến nay cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society - CCS) là được ứng dụng rộng rãi nhất và rất thực tế. 2. Khám lâm sàng Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim. - Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành có thể phát hiện thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh động mạch ngoại vi. - Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở phổi... Ngoài ra ít có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu. - Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: Hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn... 4
5. Bảng 1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS. II. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN Hình 1. Các xét nghiệm chẩn đoán đau thắt ngực. 1. Điện tâm đồ lúc nghỉ: là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành. - Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ bình thường. Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có nhồi máu cơ tim cũ), một 5
6. số khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. Điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích... - Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ. 2. Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị. 2.1. Nghiệm pháp gắng sức sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc làm giãn động mạch vành và được theo dõi liên tục bằng một phương tiện nào đó như điện tâm đồ gắng sức hay siêu âm tim gắng sức. Độ nhạy và độ đặc hiệu của từng phương pháp gắng sức là có sự khác nhau. 2.2. Phương pháp gây thiếu máu cơ tim cục bộ a. Gắng sức thể lực: Cơ chế: Làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp, tăng tiền gánh và hậu gánh. Việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim và ảnh hưởng đến huyết áp. Dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức của bệnh nhân. Mặt khác, khi nhịp tim tăng lên sẽ làm cho nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ tim tăng lên và lúc đó sẽ xuất hiện những biến đổi trên điện tâm đồ hoặc các hình ảnh khác mà khi nghỉ có thể sẽ không thấy. Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên gắng sức thể lực không thể thực hiện được ở những bệnh nhân có chứng đi cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, hoặc những dị tật, những bệnh có ảnh hưởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân. 6
7. b. Dùng một số thuốc làm giãn động mạch vành: như Adenosin và Dipyridamole. Cơ chế: Adenosin làm giãn các vi mạch của hệ thống mạch vành, do đó nếu có hẹp một nhánh động mạch vành thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết máu ở nhánh đó gây ra hiện tượng thiếu máu cơ tim tương ứng với nhánh động mạch vành bị hẹp (hiện tượng ăn cắp máu). Dipyridamole cũng có cơ chế giống như Adenosin nhưng xuất hiện tác dụng chậm hơn và kéo dài hơn. Các thuốc này thường dùng cho phương pháp chẩn đoán tưới máu cơ tim bằng phóng xạ. c. Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine và Arbutamine) Cơ chế: Là các thuốc kích thích b1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, làm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim. Các thuốc này thường dùng khi làm siêu âm gắng sức. 2.3. Các phương pháp gắng sức a. Điện tâm đồ gắng sức: Đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành. Những dữ liệu trong bảng sau sẽ giúp chúng ta có thể dự đoán được những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh động mạch vành khi làm điện tâm đồ gắng sức. Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau nhồi máu cơ tim). Tuy nhiên, điện tâm đồ gắng sức ít có giá trị ở những bệnh nhân mà điện tâm đồ cơ bản đã có những bất thường như dày thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền... 7
8. Điện tâm đồ gắng sức cũng không dự đoán được mức độ hẹp động mạch vành và không định vị chính xác được vùng cơ tim thiếu máu. Bảng 2. Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành trên điện tâm đồ gắng sức.  Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce.  Nghiệm pháp dương tính sớm (£ 3 phút).  Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống 2 phút).  ST chênh xuống 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.  ST chênh xuống kiểu dốc xuống (down-sloping).  Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (£ 120 ck/phút).  Huyết áp không tăng hoặc tụt đi.  Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim £ 120 chu kỳ/phút. b. Siêu âm tim gắng sức: Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí động mạch vành tương ứng bị tổn thương. Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc thuốc (Dobutamine). Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo, bệnh phổi...). c. Phương pháp phóng xạ đo tưới máu cơ tim: Thường dùng Thalium201 hoặc Technectium99m. Có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo được từng vùng tưới máu cơ tim song độ nhạy, độ đặc hiệu bị 8
9. giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh động mạch vành, bloc nhánh trái, nữ giới... 3. Siêu âm tim thường quy - Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có). - Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim...). 4. Holter điện tim Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt động mạch vành (Hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không có đau thắt ngực). Trong cơn co thắt mạch vành có thể thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên. Ngoài ra có thể thấy được một số các rối loạn nhịp tim khác. 5. Chụp động mạch vành: Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp động mạch vành hay không và mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh động mạch vành. Nhìn chung chỉ định chụp động mạch vành ở bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể. Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân. Hội Tim mạch Hoa kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa kỳ (AHA/ACC) đã có những khuyến cáo về chỉ định chụp động mạch vành ở bệnh nhân suy vành như trong bảng 3. Bảng 3. Chỉ định chụp động mạch vành theo AHA/ACC. Nhóm I: Có chỉ định thống nhất  Không khống chế được triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu.  Bệnh nhân có nguy cơ cao khi làm nghiệm pháp gắng sức (bảng 2).  Có bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái từ mức độ vừa. 9
10.  Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn.  Nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất thường. Nhóm II: (Thường có chỉ định, nhưng cần cân nhắc)  Bệnh nhân trẻ tuổi có bằng chứng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ trên nghiệm pháp gắng sức hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim.  Bằng chứng của thiếu máu cơ tim nặng trên nghiệm pháp gắng sức. Nhóm III: (Thường không có chỉ định)  Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) về triệu chứng, không có rối loạn chức năng thất trái và không có nguy cơ cao trên nghiệm pháp gắng sức. III. ĐIỀU TRỊ 1. Mục đích Ngăn ngừa nguy cơ tử vong và biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống. Hình 2. Tiến triển của mảng xơ vữa động mạch vành. 10