Bài giảng Chuyên đề: Bệnh học - Đau thắt ngực không ổn định

Nội dung text: Bài giảng Chuyên đề: Bệnh học - Đau thắt ngực không ổn định

1. BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH Biên soạn: Nguyễn Lân Việt 1
2. MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Đau thắt ngực không ổn định”, người học nắm được những kiến thức có liên quan đến căn bệnh này, như: Sinh bệnh lý, Chẩn đoán bệnh, Các xét nghiệm chẩn đoán, Điều trị bệnh Đau thắt ngực không ổn định. 2
3. NỘI DUNG Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) là một trong những vấn đề khá thời sự hiện nay do tính chất thường gặp của nó cũng như nhiều tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị. Hàng năm ở Mỹ ước tính có tới > 700 000 bệnh nhân nhập viện vì Đau thắt ngực không ổn định. Tiên lượng của Đau thắt ngực không ổn định cũng nặng nề không kém nếu so với nhồi máu cơ tim. Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (hoặc có Q); Nhồi máu cơ tim cấp không Q; và Đau thắt ngực không ổn định. Trong đó, người ta thường xếp nhồi máu cơ tim không Q và Đau thắt ngực không ổn định vào cùng một bệnh cảnh gọi là Bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như nhau. Trong chuyên đề này đề cập chủ yếu đến Đau thắt ngực không ổn định trong bối cảnh của bệnh mạch vành không ổn định nhưng cũng là để áp dụng cho điều trị nhồi máu cơ tim không có sóng Q. I. SINH BỆNH LÝ Cho đến nay người ta đã hiểu rõ cơ chế của Đau thắt ngực không ổn định là sự không ổn định của mảng xơ vữa và mảng này bị vỡ ra. Sự vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặp trong nhồi máu cơ tim cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau đôi chút. Nếu sự nứt vỡ là lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến nhồi máu cơ tim. Nếu sự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn động mạch vành thì đó là Đau thắt ngực không ổn định. Tuy nhiên, Đau thắt ngực không ổn định có thể diễn biến nặng và biến thành nhồi máu cơ tim thực sự. 3
4. Sự hình thành cục máu đông: Như đã trình bày ở trên, khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình ngưng kết của tiểu cầu. Thêm vào đó tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông. Hậu quả là làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim do động mạch vành đó nuôi dưỡng, và biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau ngực không ổn định. Trong thực tế một số yếu tố sau có thể làm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạn nhịp tim, cường giáp... Hình 1. Sự nứt ra của mảng xơ vữa trong Đau thắt ngực không ổn định 4
5. II. CHẨN ĐOÁN BỆNH 1. Triệu chứng lâm sàng Đặc điểm chung: so với bệnh nhân nhồi máu cơ tim, bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn. Thêm vào đó, số bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định sau nhồi máu cơ tim hoặc các thủ thuật can thiệp động mạch vành cũng nhiều. Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng đau ngực cũng giống như trong đau ngực ổn định đã mô tả, chỉ có sự khác nhau về tính chất, trong Đau thắt ngực không ổn định tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng với Nitrates. 2. Khám lâm sàng Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán Đau thắt ngực không ổn định, nhưng khám lâm sàng là cực kỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng... Chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo... Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim... 3. Phân loại Đau thắt ngực không ổn định theo Braunwald: giúp phân loại bệnh nhân và dự đoán tiên lượng bệnh cũng như có thái độ xử trí thích hợp. Bảng 1. Phân loại Đau thắt ngực không ổn định theo Braunwald. Độ Đặc điểm I Đau ngực khi gắng sức: Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh. Đau ngực mới trong vòng 2 tháng. 5
6. Đau ngực với tần số dày hơn. Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ. Không có đau ngực khi nghỉ trong vòng 2 tháng. II Đau ngực khi nghỉ, bán cấp: Đau ngực khi nghỉ xảy ra trong vòng 1 tháng nhưng không phải mới xảy ra trong vòng 48 giờ. III Đau ngực khi nghỉ, cấp: Đau ngực xảy ra trong vòng 48 giờ. Các hoàn cảnh lâm sàng A Đau ngực thứ phát: xảy ra do các yếu tố không phải bệnh tim mạch như thiếu máu, nhiễm trùng, cường giáp trạng, thiếu ôxy... B Đau ngực tự phát. C Đau ngực không ổn định sau nhồi máu cơ tim: trong vòng 2 tuần sau nhồi máu cơ tim. III. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN 1. Điện tâm đồ Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: ST chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện bloc nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến nhồi máu cơ tim. Có 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên điện tâm đồ. Việc phân biệt Đau thắt ngực không ổn định với nhồi máu cơ tim cấp không có sóng Q chủ yếu là xem có sự thay đổi của men tim hay không. 6
7. Bảng 2. Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định Nguy cơ cao Nguy cơ vừa Nguy cơ thấp Có một trong các biểu Không có các dấu hiệu Không có các biểu hiện hiện sau: nguy cơ cao nhưng có 1 của nguy cơ cao hoặc - Đau ngực khi nghỉ > trong các dấu hiệu sau: vừa: 20 phút, của bệnh mạch - Đau ngực khi nghỉ >20 - Có sự gia tăng về tần vành. phút nhưng đã tự đỡ. số và mức độ đau ngực. - Có phù phổi cấp do - Đau ngực khi nghỉ >20 - Đau ngực khởi phát bệnh mạch vành. phút nhưng đáp ứng tốt do gắng sức nhẹ. - Đau ngực khi nghỉ có với điều trị. - Đau ngực mới xuất kèm theo đoạn ST thay - Đau ngực về đêm. hiện trong vòng 2 tuần- đổi > 1mm. - Đau ngực có kèm theo 2 tháng. - Đau ngực kèm theo thay đổi ST. - Không thay đổi ST. xuất hiện ran ở phổi, - Đau ngực mới xảy ra tiếng tim thứ 3 hoặc trong vòng 2 tuần, tính HoHL mới. chất nặng. - Đau ngực kèm theo tụt - Có sóng Q bệnh lý huyết áp. hoặc xuất hiện ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo. - Tuổi > 65. 2. Men tim Vì tính chất khó phân biệt với nhồi máu cơ tim (không sóng Q) và có thể tiến triển đến nhồi máu cơ tim của Đau thắt ngực không ổn định nên mọi bệnh nhân cần được làm xét nghiệm men tim và theo dõi các men này. 7
8. Các men thường được dùng để theo dõi là CK và CK-MB; Troponin T và I. Về nguyên tắc trong Đau thắt ngực không ổn định không có sự thay đổi các men tim, tuy nhiên trong một số trường hợp có thể thấy tăng đôi chút men Troponin I và điều này báo hiệu tiên lượng xấu hơn. 4. Siêu âm tim Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau nhồi máu cơ tim) và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt. 5. Các nghiệm pháp gắng sức Cần chú ý là khi đã chẩn đoán chắc chắn Đau thắt ngực không ổn định thì không có chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh. Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên điện tâm đồ và đã điều trị ổn định tại bệnh viện trong vài ngày. 6. Chụp động mạch vành Chỉ định chụp động mạch vành trong Đau thắt ngực không ổn định được các tác giả thống nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp động mạch vành là để can thiệp động mạch vành nếu có thể. Các chỉ định khác là khi bệnh nhân không đáp ứng hoặc tái phát đau ngực sau khi đã dùng thuốc điều trị tối ưu, khi bệnh nhân có suy tim, rối loạn nhịp, giảm chức năng thất trái... (bảng 3). Hiện nay một số trung tâm trên thế giới chủ trương chụp động mạch vành và can thiệp cho mọi bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định ngay thì đầu. Tuy nhiên, cách này chưa tỏ ra lợi ích vượt trội so với cách điều trị bảo tồn trước, nó chỉ vượt trội ở nhóm có nguy cơ cao. 8
9. Bảng 3. Các chỉ định của chụp động mạch vành trong Đau thắt ngực không ổn định Nhóm nguy cơ cao. Tiền sử có can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối. Suy tim. Giảm chức năng thất trái (EF < 50%). Rối loạn nhịp thất ác tính. Còn tồn tại hoặc tái phát đau ngực sau dùng thuốc . Có vùng giảm tưới máu cơ tim rộng trên các xét nghiệm chẩn đoán không chảy máu (xạ đồ cơ tim, siêu âm tim stress). Có bệnh van tim rõ rệt kèm theo (HoHL, HoC). IV. ĐIỀU TRỊ Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà ta bắt đầu bằng các phương pháp điều trị thích hợp. Điều trị nội khoa là nền tảng và bắt đầu cho mọi trường hợp. Các biện pháp điều trị tái tạo mạch (can thiệp nong hoặc đặt Stent động mạch vành, phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành) rất quan trọng và là điều trị mang tính triệt để, cần được cân nhắc trong từng tình huống cụ thể. 1. Mục tiêu của điều trị nội khoa Nhanh chóng dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu.Làm giảm đau ngực bằng các thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ tim. Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa cần được chỉ định can thiệp cấp cứu. Với những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị nội khoa cũng cần được sàng lọc và xem xét chụp động mạch vành để quyết định tiếp hướng điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân (nong động mạch vành và/hoặc đặt Stent, mổ cầu nối...). 9
10. 2. Các ưu tiên trong điều trị Aspirin: Giảm đau ngực bằng Nitrate và/hoặc chẹn bêta giao cảm.Chống đông máu bằng Heparin hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH). Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu. 3. Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đường uống * Aspirin: Cơ chế chống ngưng kết tiểu cầu của Aspirin là thông qua chẹn con đường Thromboxan A2 làm bất hoạt tiểu cầu. Tuy tác dụng của Aspirin được coi là yếu trong chống ngưng kết tiểu cầu nhưng nhiều nghiên cứu đã chứng minh được là nó có thể làm giảm tới 50% tử vong hoặc nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định. Thuốc có thể phát huy tác dụng ức chế Thromboxan A2 trong vòng 15 phút, nên cần cho ngay khi bệnh nhân nhập viện. Nên cho loại hấp thu nhanh (BabyAspirin viên 81 mg nhai 4 viên). hoặc gói bột Aspegic (gói 100 mg) uống 3 gói. Tuy còn bàn cãi về liều duy trì nhưng liều lượng ngay lúc đầu nên dùng khoảng 300 mg để có thể đạt được khả năng tác dụng tối đa chống ngưng kết tiểu cầu trong ngày đầu, những ngày sau có thể dùng liều từ 81 - 325 mg/ngày. * Tilcopidine (Ticlid) và Clopidogrel (Plavix): Các thuốc này chống ngưng kết tiểu cầu thông qua con đường ức chế ADP có liên quan hoạt hoá tiểu cầu, do đó khả năng chống ngưng kết tiểu cầu mạnh hơn Aspirin. 10