Bài giảng Chuyên đề: Bệnh học - Đái tháo nhạt

Nội dung text: Bài giảng Chuyên đề: Bệnh học - Đái tháo nhạt

1. BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: ĐÁI THÁO NHẠT 1
2. MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Đái tháo nhạt”, người học nắm được những kiến thức có liên quan đến bệnh này, như: Định nghĩa về Đái tháo nhạt, Sinh lý bệnh, Bệnh nguyên đái tháo nhạt, Triệu chứng lâm sàng, Dấu hiệu sinh học, và điều trị bệnh Đái tháo nhạt. 2
3. NỘI DUNG I. ĐỊNH NGHĨA ĐÁI THÁO NHẠT Đái tháo nhạt là tình trạng bệnh lý do mất khả năng tái hấp thu nước ở ống thận, hậu quả của sự thiếu ADH tương đối hoặc tuyệt đối dẫn đến tiểu nhiều, uống nhiều, nước tiểu có tỉ trọng thấp và uống nhiều, bệnh có thể xảy ra do kém phóng thích ADH (Đái tháo nhạt trung ương hoặc thần kinh) hoặc do thận đáp ứng kém với ADH (Đái tháo nhạt thận). Có khoảng 50% trường hợp đái tháo nhạt không rõ nguyên nhân. II. SINH LÝ BỆNH ADH (antidiuretic hormon) được tiết ra từ vùng dưới đồi, từ đó đến nơi chứa là thuỳ sau tuyến yên. ADH tác động lên sự điều hoà nước do điều chỉnh sự tái hấp thu nước ở thận. ADH ở người còn gọi là arginine-vasopressin (AVP) là một polypeptid có 8 acid amin (octapeptide). Ở lợn arginine được thay bằng lysine (LVP). Đáng chú ý ở trên người LVP còn có thể kích thích tiết ACTH. Với độ thẩm thấu huyết tương 280mOsm/kg, ADH đo được trong máu là < 2 pmol/l (= pg/ml), ADH sẽ tăng lên 10-12 pmol/l khi độ thẩm thấu của máu đạt 310 mOsm/kg. Thời gian nửa đời của ADH rất ngắn: 10-20 phút. ADH bị phân hủy nhanh chóng do enzyme ở cơ quan đích chủ yếu ở thận (2/3), số còn lại được phân hủy ở gan (1/3). Độ thẩm thấu huyết tương = (natri máu + kali máu) x 2 + ure máu + glucose máu. Tất cả tính bằng đơn vị mM/l. Trị số bình thường: 290-300 mOsm/kg. 3
4. 1. Tác dụng sinh lý Tác dụng chủ yếu của ADH xảy ra ở thận, ADH làm tiết kiệm nước tự do. Thận lọc 120ml nước/phút (hoặc 172 lít/24h). Hơn 85% nước được tái hấp thu bắt buộc ở ống lượn gần cùng với Na+, như vậy còn 23,5 lít được tái hấp thu do vai trò của ADH. Thiếu ADH tuyệt đối chắc chắn sẽ gây mất nước cấp nếu không uống đủ. Tuy nhiên thực tế cho thấy sự tiểu nhiều do thiếu ADH không vượt quá 8- 12 lít (1/2 của lượng 23,5 lít lệ thuộc ADH theo lý thuyết). 2. Cơ chế tác dụng ADH tác dụng thông qua 2 loại thụ thể V1 và V2: - Thụ thể V1 làm co cơ trơn mạch máu, kích thích sự tổng hợp prostaglandine và phân hủy glycogèn ở gan. Tác động lên thụ thể này làm gia tăng phân hủy phosphatidylinositol gây nên sự huy động calci. - Thụ thể V2 chịu trách nhiệm của tác dụng vasopressin trên thận. ADH làm tăng tính thấm nước của lớp thượng bì ống góp. Thiếu ADH sự tái hấp thu nước bị giảm dẫn đến tiểu nhiều. Có ADH thì ngược lại, tính thấm của lớp thượng bì tăng rõ, nước được tái hấp thu. Tác dụng này xảy ra do ADH gắn với thụ thể V2. Trên tim mạch ADH tác dụng lên thụ thể V1 trên các tiểu động mạch ở ngoại biên làm tăng huyết áp. Tuy nhiên bản thân ADH lại làm chậm nhịp tim, ức chế thần kinh giao cảm lại làm giảm bớt tác dụng tăng huyết áp. Dù sao tác dụng làm tăng huyết áp có thể nổi bật khi thể tích máu giảm lúc đó ADH huyết tương tăng rất cao. Về vai trò tác dụng của thụ thể V1, V2 còn có nhiều ý kiến chưa thống nhất. Riêng đối với thụ thể V2 mọi ý kiến đều đồng ý khi kích thích làm tăng tái hấp thu nước. 4
5. Với các thụ thể V1 có ý kiến cho rằng V1 có tác dụng làm giảm đáp ứng chống bài niệu của AVP trên thận. 3. Điều hòa sự tiết ADH Áp lực thẩm thấu và thể tích huyết tương là 2 yếu tố quan trọng nhất. - Các yếu tố kích thích sự tiết ADH: + Yếu tố thần kinh thực vật: xúc cảm, đau, vận động. + Các dược chất: acetylcholine, morphine, nicotine. + Sức nóng. + Các yếu tố thẩm thấu: Truyền dung dịch ưu trương, tăng áp lực thẩm thấu huyết tương, giảm thể tích huyết tương. - Các yếu tố ức chế sự tiết ADH: + Dược chất: Adrenaline, Alcool. + Lạnh. + Yếu tố thẩm thấu: Truyền dung dịch nhược trương, giảm áp lực thẩm thấu huyết tương. + Tăng thể tích huyết tương. III. BỆNH NGUYÊN ĐÁI THÁO NHẠT 1. Đái tháo nhạt trung ương (Đái tháo nhạt thần kinh) Các thương tổn vùng dưới đồi tuyến yên gây suy tuyến yên có thể là nguyên nhân gây đái tháo nhạt, các thương tổn vùng dưới đồi như u sọ hầu (craniopharygiomas) hoặc các thương tổn khác của thần kinh trung ương do thâm nhiễm, thường dễ dẫn đến đái tháo nhạt. Đái tháo nhạt cũng có thể do chấn thương, hoặc do các phẫu thuật u dưới đồi, u tuyến yên. Đái tháo nhạt do gia đình, là một bệnh hiếm, do di truyền, xảy ra ở tuổi nhỏ. 5
6. Đái tháo nhạt vô căn thường xuất hiện ở cuối tuổi ấu thơ, thanh niên và tuổi trưởng thành, bệnh cảnh cũng thường có sự giảm số lượng sợi thần kinh chứa ADH. Có khoảng 30-40% các bệnh nhân có kháng thể trực tiếp neuron vùng dưới đồi tiết ADH. Đái tháo nhạt do di truyền thường đi kèm với đái tháo đường, teo mắt, điếc, đái tháo nhạt với rối loạn men của ADH lưu thông do gia tăng enzyme Vasopressinase xuất hiện lúc mang thai. 2. Đái tháo nhạt thận Bệnh xuất hiện do thận không đáp ứng với tác dụng sinh lý của ADH, trong trường hợp này ADH trong máu bình thường hoặc gia tăng. Các bệnh thận mạn tính, nhất là các bệnh gây tổn thương vùng tủy và các ống góp có thể dẫn đến đái tháo nhạt do thận. Các rối loạn điện giải: Hạ kali máu, tăng Calci máu làm giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Có nhiều loại thuốc góp phần làm xuất hiện bệnh đái tháo nhạt do thận như: lithium, Demeclocycline, Methoxyflurane, Amphotericin B, Aminoglycosides, Cysplatin, Rifampiciny. Trong thai kỳ, một aminopeptidase từ nhau thai làm tăng chuyển hoá AVP gây thiếu AVP dẫn đến tiểu nhiều.. 3. Uống nhiều tiên phát (thói uống nhiều-potomanie) Thực chất không phải bệnh đái tháo nhạt, bệnh nhân uống nhiều do tâm lý. Lượng nước uống có thể nhiều hơn cả trường hợp đái tháo nhạt thật sự. Bệnh thường gặp trên một cơ địa loạn thần, bệnh xuất hiện từ từ sau một sang chấn tâm lý. Phân biệt với đái tháo nhạt dựa trên nghiệm pháp nhịn khát. 6
7. IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Các triệu chứng lâm sàng của đái tháo nhạt có thể xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh chóng với 2 triệu chứng tiểu nhiều và uống nhiều. 1. Tiểu nhiều Là triệu chứng chính của đái tháo nhạt, lượng nước tiểu từ 5-10 lít/ngày, có khi lên đến 15-20 lít/ngày, có khi ít hơn nhưng đặc biệt nước tiểu loãng như nước lã. 2. Khát và uống nhiều Luôn luôn đi kèm với tiểu nhiều với 3 đặc điểm khát nhiều, không ngừng, không hết khát. Sự khát nước đánh thức bệnh nhân dậy trong đêm. Toàn trạng bệnh nhân vẫn tốt, trừ trường hợp đái tháo nhạt kèm sự thương tổn làm phá hủy vùng dưới đồi - tuyến yên. Nếu bệnh nhân không thể uống được (ví dụ hôn mê vì chấn thương sọ não, thuốc mê...) có thể dẫn đến tử vong. Các trường hợp chấn thương sọ não hoặc phẫu thuật ở đầu có thể làm xuất hiện bệnh cảnh này, cần theo dõi lượng nước tiểu, nồng độ huyết tương và nước tiểu ở bệnh nhân có hôn mê giúp ngăn ngừa thiếu nước trầm trọng, do ĐTN không được chẩn đoán. Rất hiếm khi đái tháo nhạt kèm phá hủy trung tâm khát, làm trầm trọng nhanh chóng bệnh cảnh dẫn đến tử vong. Các trường hợp hẹp niệu đạo kèm gây thận ứ nước cũng rất hiếm. V. DẤU HIỆU SINH HỌC 1. Các xét nghiệm thường quy - Tỉ trọng nước tiểu sáng sớm lúc đói < 1,005. - Áp lực thẩm thấu nước tiểu 200 mOsm/kg nước. 7
8. Nếu bệnh vẫn uống đầy đủ, thường các xét nghiệm sinh học tỏ ra vẫn bình thường như: - Công thức máu bình thường, có thể có một thiếu máu nhẹ do loãng máu. - Điện giải đồ hoàn toàn bình thường (máu). - Điện giải đồ niệu/24h bình thường. Chẩn đoán xác định phải dựa trên các test động, các test này vừa để chẩn đoán nguồn gốc rối loạn vừa để phân biệt một đái tháo nhạt với một uống nhiều do tâm lý (potomanie). 2. Các test động học Ở bệnh nhân đái tháo nhạt, các test động học nhằm một mặt đánh giá sự hạn chế nước có kích thích tiết ADH không, mặt khác đánh giá số lượng hormon được tiết ra làm giảm đái tháo nhạt. 2.1. Nghiệm pháp nhịn khát Cần thực hiện ở bệnh viện vì tai biến nguy hiểm có thể xảy ra. Mục đích xem ADH có khả năng bài tiết hay không. - Cho bệnh nhân đi tiểu hết nước tiểu, cân bệnh nhân rồi nằm nghỉ. - Lấy mạch, huyết áp mỗi 15 phút, nước tiểu mỗi 30 phút. Tiếp tục theo dõi chừng nào mà bệnh nhân còn chịu đựng được, không khó chịu. - Các triệu chứng báo động là: lo lắng, các dấu khởi đầu của mất nước như khô niêm mạc, khát nhiều, mạch nhanh, nhất là HA hạ. Phải ngưng nghiệm pháp khi cân nặng giảm đến 3% trọng lượng cơ thể. Kết quả: * Ở người bình thường: - Lượng nước tiểu giảm < 5 ml/phút. - Tỷ trọng nước tiểu (1,020 tăng dần). 8
9. * Ở bệnh nhân đái tháo nhạt: - Lượng nước tiểu lớn hơn 5 ml/phút. - Nồng độ thẩm thấu nước tiểu < 200 mosm/kg nước. - Tỷ trọng 1,001-1,005. 2.2. Các nghiệm pháp kích thích tiết ADH Cổ điển có test của Carter và Robbins hoặc test cải tiến của J. Deccourt hoặc test nicotine, mục đích nhằm kích thích tiết ADH dưới tác động của chuyền dịch muối. Các test hiện nay ít dùng. Hoặc test chuyền dịch muối ưu trương đồng thời định lượng ADH. Ở đái tháo nhạt ADH sẽ không tăng (Robertson 1980). Nói chung các test này hiện nay ít dùng. 3. Các test đặc biệt vừa để chẩn đoán vừa thăm dò điều trị 3.1. Test Chlorothiazide Bình thường Chlorothiazide là một thuốc lợi tiểu làm mất NaCl. Ở bệnh nhân đái tháo nhạt, uống Chlorothiazide lại làm giảm tiểu một cách mâu thuẫn mà không làm âm tính độ thanh thải nước tự do. Cơ chế chưa được hiểu rõ. Có giả thuyết cho rằng đái tháo nhạt cải thiện do sự mất muối của thuốc. Test này ngày càng ít dùng. 3.2. Các test điều trị đặc hiệu Chlorpropamide làm tăng cường hoạt động của ADH ở ống thận. Clofibrate và Carbamazepine có tác dụng kích thích vùng dưới đồi tăng tiết ADH. Người ta đo độ thải nước tự do trong 24 giờ hoặc trong các mẫu nước tiểu lấy từ 3 thời kỳ (8-14 giờ, 14-19 giờ, 19-8 giờ) thuốc sẽ làm giảm lượng nước tiểu, và nhất là tăng cô đặc nước tiểu. 9
10. Nếu độ thanh thải nước tự do trở về âm tính mới được phép kết luận thuốc có tác dụng tốt. Các test này có vị trí quan trọng trong việc lựa chọn điều trị lâu dài sau này cho bệnh nhân. 3.3. Dùng tinh chất thùy sau tuyến yên Nhằm phân biệt đái tháo nhạt do thiếu ADH và đái tháo nhạt do thận. Pitressin 5/1000 đ/v (5 milliunits) truyền tĩnh mạch chậm trong 1 giờ hoặc 5 đơn vị vasopressin tannate dầu tiêm bắp sẽ làm giảm đái tháo nhạt do thiếu ADH, nhưng không giảm nếu đái tháo nhạt do thận đề kháng tác dụng của ADH. 4. Định lượng ADH bằng miễn dịch huỳnh quang Nồng độ có thể bình thường nhưng không gia tăng trong nghiệm pháp nhịn nước, test tăng muối. Ở đái tháo nhạt do thận, nồng độ ADH căn bản tăng cao. VI. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO NHẠT 1. Thuốc điều trị có cấu trúc giống AVP 1.1. Desmopressine (DDAVP) a) Biệt dược: Minirin b) Trình bày: Thuốc được trình bày dưới 2 dạng: Dạng xịt mũi, lọ chứa 2,5ml. Dạng chích 4 μg/ml. Bảo quản ở +2 đến +8°C. d) Chỉ đinh: Đây là thuốc được chọn lựa đầu tiên trong điều trị bệnh đái tháo nhạt trung ương. Riêng dạng chích chỉ định cho bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương nhưng bệnh nhân không thể dùng dạng xịt do khó chịu hoặc đái tháo nhạt sau phẫu thuật thần kinh hoặc sau chấn thương. 10