Áp dụng kỹ thuật cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp tôn thất tùng

Nội dung text: Áp dụng kỹ thuật cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp tôn thất tùng

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 ÁP D ỤNG K Ỹ THU ẬT C ẶP KI ỂM SOÁT CH ỌN L ỌC CU ỐNG GAN TRONG C ẮT GAN THEO PH ƯƠ NG PHÁP TÔN TH ẤT TÙNG Tr ịnh H ồng S ơn*; Ninh Vi ệt Kh ải*; Nguy ễn Ti ến Quy ết*; Nguy ễn Quang Ngh ĩa* TÓM T ẮT Mục tiêu: nêu đặc điểm k ỹ thu ật c ủa ph ươ ng pháp c ặp ki ểm soát ch ọn l ọc (KSCL) cu ống gan trong c ắt gan theo ph ươ ng pháp Tôn Th ất Tùng. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: b ệnh nhân (BN) có t ổn th ươ ng u gan (nguyên phát, th ứ phát) khu trú ở m ột ph ần gan, được c ắt gan theo ph ươ ng pháp Tôn Th ất Tùng k ết h ợp v ới KSCL cu ống gan t ừ tháng 9 - 2011 đến 5 - 2014 t ại Bệnh vi ện H ữu ngh ị Vi ệt Đức. Kết qu ả: nghiên c ứu g ồm 72 BN. Bi ến đổi động m ạch ( ĐM) gan th ường g ặp nh ất là ĐM gan trái ph ụ đến t ừ ĐM v ị trái 12,5%. Huy ết kh ối t ĩnh m ạch (TM) c ửa 9,7%, TM c ửa ph ải được nút 23,6%. Ph ẫu tích cu ống Glisson gan ph ải riêng ĐM gan, TM c ửa 40,3%, ph ẫu tích cu ống Glisson gan ph ải en bloc 15,2%. Ph ẫu tích cu ống Glisson gan trái riêng ĐM gan, TM c ửa 18%, ph ẫu tích ĐM gan, TM c ửa trái en bloc 2,8%. Ph ẫu tích cu ống phân thùy sau và thu ỳ gan trái l ần l ượt là 4,2% và 5,6%. KSCL cu ống Glisson gan (ph ải ho ặc trái) liên t ục 37,5%, KSCL cu ống Glisson gan (ph ải ho ặc trái) cách quãng 45,8%. Tai bi ến rách đường m ật 1,4%, ch ảy máu nhu mô khi ph ẫu tích en bloc cho 30 BN có t ỷ l ệ 10%. Th ời gian ph ẫu tích KSCL cu ống Glisson 12,5 ± 7,2 phút (nhanh nh ất 5 phút, lâu nh ất 45 phút). Kết lu ận: vi ệc nắm vững gi ải ph ẫu gan, cu ống gan k ỹ thu ật c ặp KSCL cu ống gan có th ể th ực hi ện an toàn v ới t ỷ l ệ bi ến ch ứng th ấp, không m ất nhi ều th ời gian. K ỹ thu ật giúp làm gi ảm l ượng máu m ất trong m ổ. * T ừ khóa: C ắt gan; Ki ểm soát ch ọn l ọc cu ống gan; Ph ươ ng pháp Tôn Th ất Tùng. Applying the Technique of Selective Hepatic Pedicle Control in Liver Resection according to Ton That Tung Method Summary Objectives: To describe the technique of selective hepatic pedicle control in liver resection according to Ton That Tung method. Subjects and methods: Patients with liver tumours (primary or secondary) in a part of liver, were operated by Ton That Tung liver resection method combined with selective hepatic pedicle control. Results: There were 72 patients in our research. The most frequent type of hepatic artery variation was accessory left hepatic artery arising from left gastric artery 12.5%. Portal tumour thrombosis was 9.7%, right portal vein embolisation 23.6%. Right hepatic artery and portal vein seperately dissecting and control 40,3%, right Glissonean pedicle en bloc dissecting 15.2%. Left hepatic artery and portal vein seperately dissecting 18%, left Glissonean pedicle en bloc dissecting 2.8%. Posterior and lateral segmental Glissonean pedicle en bloc dissecting was consecutively 4.2% and 5.6%. * B ệnh vi ện Hữu ngh ị Vi ệt Đức Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Ninh Vi ệt Kh ải (khaivduc@yahoo.com) Ngày nh ận bài: 03/02/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 14/03/2017 Ngày bài báo được đă ng: 20/03/2017 200
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Continuous right or left Glissonean pedicle clamp 37.5%, intermittent right or left Glissonean pedicle clamp 45.8%. Accidental rate of bile duct wall tearing was 1.4%, bleeding due to parachemal rupture while dissecting en bloc Glissonean pedicle was 10%. The average time of selective Glissonean pedicle control was 12.5 ± 7.2 minutes (min: 5 minutes, max: 45 minutes). Conclusion: With liver and hepatic pedicle anatomy knowledge, selective hepatic pedicle control technique is safe with low accidence and complication. Time consumption is not much. * Key words: Liver resection; Selective hepatic pedicle control; Ton That Tung method. ĐẶT V ẤN ĐỀ Tại Vi ệt Nam, c ặp KSCL cu ống gan Mất máu và truy ền máu trong, sau m ổ bước đầu được nêu lên trong nghiên c ứu của Tr ịnh H ồng S ơn, Nguy ễn C ường cắt gan là m ột trong nh ững y ếu t ố tiên Th ịnh, Tr ần Công Duy Long. Tuy nhiên, lượng chính đối v ới k ết qu ả sau m ổ. ch ưa có tác gi ả nào nói đầy đủ v ề v ấn đề Nhi ều ph ươ ng pháp ki ểm soát m ạch máu kỹ thu ật c ủa ph ươ ng pháp này. Chúng tôi được đư a ra nh ằm gi ảm l ượng máu m ất ti ến hành nghiên c ứu này nh ằm: Đư a ra khi c ắt gan nh ư c ặp toàn b ộ cu ống gan nh ững đặc điểm k ỹ thu ật c ủa ph ươ ng (th ủ thu ật Pringle), c ặp lo ại tr ừ toàn b ộ pháp c ặp KSCL cu ống gan trong c ắt gan mạch máu gan [1]. Tuy nhiên, nh ững k ỹ theo ph ươ ng pháp Tôn Th ất Tùng. thu ật này gây thi ếu máu toàn b ộ gan và ứ máu ru ột. M ức độ t ổn th ươ ng t ăng lên ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP nếu th ời gian c ặp cu ống kéo dài và đặc NGHIÊN C ỨU bi ệt ở BN có b ệnh lý gan m ạn tính. Henry 1. Đối t ượng nghiên c ứu. Bismuth (1982) và Makuuchi (1987) đã - BN có t ổn th ươ ng u gan (nguyên đư a ra ph ươ ng pháp ph ẫu tích c ặp KSCL phát, th ứ phát) khu trú ở m ột ph ần gan. tạm th ời TM c ửa và ĐM gan n ửa cu ống - BN có ch ỉ định c ắt gan và được c ắt gan (cu ống ph ải ho ặc trái) c ủa n ửa gan gan theo ph ươ ng pháp Tôn Th ất Tùng k ết có t ổn th ươ ng nh ằm tránh nguy c ơ ứ máu hợp v ới KSCL cu ống gan t ừ tháng 9 - ru ột và thi ếu máu toàn b ộ gan, đặc bi ệt 2011 đến 5 - 2014 t ại B ệnh vi ện H ữu ngh ị ph ần gan để l ại [9, 10]. Ngoài ra, Vi ệt Đức. Takasaki (1986), Galperin (1989) và 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. Launois (1992) mô t ả bao Glisson b ọc chung c ả ba thành ph ần: ĐM gan, TM * Quy trình k ỹ thu ật KSCL cu ống gan: cửa, đường m ật khi đi vào nhu mô gan và đề xu ất vi ệc KSCL m ạch máu vào gan bằng cách ti ếp c ận cu ống Glisson c ặp en bloc (chung c ả ba thành ph ần) [6, 8]. Ngoài m ục đích gi ảm m ất máu khi c ắt gan, c ặp KSCL cu ống gan (n ửa gan, phân thùy ho ặc h ạ phân thùy) còn giúp nh ận di ện đường c ắt gan chính xác, d ựa vào ranh gi ới gi ữa vùng thi ếu máu và không thi ếu máu. Hình 1: 201
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 - Cặp ki ểm soát cu ống Glisson gan + C ắt gan phân thùy, h ạ phân thùy: ph ải và trái - “n ửa cu ống gan”. cách KSCL cu ống nh ư sau: + Ph ẫu tích riêng ĐM gan, TM c ửa: . Ki ểm soát cu ống ph ải ho ặc trái c ủa bên ph ải mở phúc m ạc n ửa trên b ờ ph ải phân thùy đó và c ặp cách quãng 15 - 20 cu ống gan, bên trái m ở phúc m ạc ở bên phút, th ả c ặp 5 phút r ồi c ặp l ại. trái cu ống gan g ần ngay sát đáy c ủa rãnh . Ki ểm soát cu ống phân thùy gan, c ặp rốn. Ph ẫu tích ĐM gan và TM c ửa để lu ồn liên t ục ( đối v ới c ắt phân thùy gan) và dây 2 thành ph ần này. cách quãng v ới c ắt h ạ phân thùy thu ộc + Ph ẫu tích chung en bloc cu ống phân thùy gan đó). Glisson gan ph ải và trái: bên ph ải rạch . Ph ẫu tích lu ồn dây c ả cu ống Glisson mở bao Glisson ngay mép tr ước và sau gan ph ải ho ặc trái và cu ống phân thùy. rốn v ề phía ph ải ( điểm A và C) (hình 1) , Cu ống phân thùy gan được c ặp để xác để h ạ m ảng r ốn gan, tách m ặt trên cu ống định ranh gi ới chính xác c ủa phân thùy Glisson gan ph ải kh ỏi nhu gan để lu ồn (vùng thi ếu máu). Khi c ắt nhu mô gan dây. T ươ ng t ự, bên trái là điểm D và E. cu ống Glisson gan ph ải ho ặc trái được cặp cách quãng 15 - 20 phút, th ả c ặp - C ặp KSCL cu ống Glisson phân thu ỳ: 5 phút r ồi c ặp l ại. Chúng tôi luôn ph ẫu tích ki ểu * Các ch ỉ tiêu nghiên c ứu: en bloc, KSCL cu ống phân thùy có th ể - Ghi nh ận các hình thái c ắt gan, tình là cu ống phân thu ỳ sau, phân thùy tr ạng cu ống gan, gi ải ph ẫu ĐM gan (CT tr ước, cu ống thu ỳ trái. Cu ống phân thùy đa dãy d ựng hình, ph ẫu tích và s ờ m ạch sau là điểm B và C, phân thu ỳ tr ước là đập), gi ải ph ẫu TM c ửa (CT đa dãy d ựng điểm A và B. hình, ph ẫu tích), t ổn th ươ ng TM c ửa. - Nguyên t ắc c ặp KSCL cu ống gan: - Ghi nh ận các k ỹ thu ật KSCL cu ống + Cắt gan phải ho ặc trái: cu ống gan, th ời gian th ực hi ện, m ức độ và ki ểu Glisson gan ph ải ho ặc trái t ươ ng ứng s ẽ KSCL, tai bi ến trong quá trình th ực hi ện, được ki ểm soát và c ặp liên t ục. lượng máu m ất trong m ổ. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU Trong th ời gian t ừ tháng 9 - 2011 đến 5 - 2014 có 72 BN thu ộc di ện nghiên c ứu. Ch ẩn đoán xác đị nh b ệnh g ồm: ung th ư bi ểu mô t ế bào gan 62 BN (86,1%), ung th ư đường mật trong gan 5 BN (6,9%) và ung th ư gan th ứ phát t ừ ung th ư đại tr ực tràng 5 BN (7%). Bảng 1: Gi ải ph ẫu ĐM gan và TM c ửa, t ổn th ươ ng TM c ửa t ại cu ống gan ( đánh giá trong m ổ k ết h ợp v ới hình trên CT đa dãy). Gi ải ph ẫu ĐM gan, TM c ửa Số BN Tỷ l ệ % Lo ại 1: ĐM gan bình th ường 58 80,5 Lo ại 3: ĐM gan phải thay th ế t ừ ĐM m ạc treo tràng trên 2 2,8 Gi ải ph ẫu ĐM gan Lo ại 4: ĐM gan trái thay th ế t ừ ĐM v ị trái, ĐM gan ph ải 1 1,4 thay th ế t ừ ĐM m ạc treo tr ực tràng (n = 72) Lo ại 5 : ĐM gan trái ph ụ t ừ ĐM v ị trái 9 12,5 Lo ại 6: ĐM gan ph ải ph ụ t ừ ĐM m ạc treo tràng trên 2 2,8 202
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Bình th ường - 2 nhánh 66 97,1 Gi ải ph ẫu TM c ửa TM c ửa 3 nhánh 2 2,9 (n = 68) TM c ửa 4 nhánh 0 0 Huy ết kh ối nhánh trái lan vào thân chính 2 2,8 Huy ết kh ối nhánh trái 3 4,1 ế ố ả Tổn th ươ ng Huy t kh i nhánh ph i 1 1,4 TM c ửa Huy ết kh ối nhánh phân thùy 1 1,4 TM c ửa ph ải được nút 17 23,6 TM c ửa không có t ổn th ươ ng 48 66,7 Lo ại 5 là b ất th ường ĐM gan g ặp nhi ều nh ất (12,5%). T ổn th ươ ng huy ết kh ối TM cửa (9,7%). TM c ửa ph ải được nút 17 BN (23,6%). Bảng 2: Mức độ và cách th ức ph ẫu tích cu ống gan. Mức độ và cách th ức ph ẫu tích cu ống Số BN Tỷ l ệ % Ph ẫu tích cu ống Riêng ĐM gan, TM c ửa ph ải 29 40,3 Glisson gan ph ải En bloc 11 15,2 Cu ống phân thùy tr ước/sau en bloc 5 6,9 Ph ẫu tích cu ống Glisson phân thùy sau en bloc 3 4,2 Ph ẫu tích cu ống Riêng ĐM gan, TM c ửa trái 13 18 Glisson gan trái En bloc 2 2,8 Ph ẫu tích cu ống thu ỳ gan trái en bloc 4 5,6 Ph ẫu tích cu ống h ạ phân thùy 1 3 4,2 Dạng khác 2 2,8 Tổng s ố 72 100 Ph ẫu tích riêng ĐM gan, TM c ửa phải có 29 BN (40,3%), trong đó 2 BN có ĐM gan ph ải ph ụ đế n t ừ ĐM m ạc treo tr ực tràng được ph ẫu tích và c ặp khi KSCL cu ống ph ải để c ắt gan, ph ẫu tích cu ống Glisson gan ph ải en bloc chi ếm 15,2%. Ph ẫu tích riêng ĐM gan và TM c ửa trái 13 BN (18%), trong đó 2 BN có ĐM gan trái ph ụ đế n t ừ độ ng mạch v ị trái được ph ẫu tích và c ặp khi c ắt gan, cu ống Glisson gan trái en bloc chi ếm 2,8%. 2 BN có TM c ửa chia 3 được ph ẫu tích en bloc cu ống Glisson gan ph ải và en bloc cu ống Glisson phân thùy sau. 203
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Bảng 3: Tổn th ươ ng TM c ửa và cách ph ẫu tích cu ống Glisson. TM c ửa ph ải nút Huy ết kh ối TM c ửa Cách th ức ph ẫu tích cu ống Số BN Tỷ l ệ % Số BN Tỷ l ệ % Ph ẫu tích riêng ĐM gan, TM c ửa 15 88,2 7 100 Ph ẫu tích en bloc cu ống Glisson 2 11,8 0 0 Tổng s ố 17 100 7 100 15 BN (88,2%) nút TM c ửa ph ải được ph ẫu tích riêng ĐM gan, TM c ửa; 2 BN (11,8%) được ph ẫu tích en bloc. T ất c ả 7 BN có huy ết kh ối TM c ửa đề u được ph ẫu tích riêng ĐM gan, TM c ửa để KSCL. Bảng 4: M ức độ và ki ểu KSCL cu ống gan. Mức độ và ki ểu ki ểm soát Số BN Tỷ l ệ % KSCL cu ống Glisson gan (ph ải ho ặc trái) liên t ục 27 37,5 KSCL cu ống Glisson gan (ph ải ho ặc trái) cách quãng 33 45,8 KSCL cu ống Glisson m ức phân thùy liên t ục 5 6,9 KSCL cu ống Glisson m ức phân thùy cách quãng 4 5,6 KSCL cu ống Glisson m ức h ạ phân thùy 3 4,2 Tổng s ố 72 100 KSCL cu ống Glisson gan ph ải ho ặc trái liên t ục 35%, cách quãng 47,5%. KSCL cu ống Glisson m ức phân thùy cách quãng 7,5%. KSCL cu ống Glisson m ức h ạ phân thùy được th ực hi ện khi c ắt gan h ạ phân thùy 1 cho 4 BN (5%). Bảng 5: Th ời gian ph ẫu tích cu ống ch ọn l ọc. Mức độ và cách th ức ph ẫu tích cu ống Glisson Th ời gian trung Nh ỏ nh ất Lớn nh ất bình (phút) Riêng ĐM gan, TM c ửa ph ải (n = 29) 10,6 ± 2,4 7 16 Ph ẫu tích cu ống Glisson gan En bloc (n = 11) 8,9 ± 2,6 5 12 ph ải Cu ống phân thùy trước và ho ặc sau 15,4 ± 3,6 12 20 en bloc (n = 5) Ph ẫu tích cu ống phân thùy sau en bloc (n = 3) 9,3 ± 0,6 9 10 Ph ẫu tích cu ống Riêng ĐM gan, TM c ửa trái (n = 13) 17,3 ± 7,6 10 38 Glisson gan trái En bloc (n = 2) 7 ± 0 7 7 Ph ẫu tích cu ống thu ỳ gan thùy en bloc (n = 4) 6 ± 1,4 5 8 Ph ẫu tích cu ống h ạ phân thùy 1 (n = 3) 33,3 ± 16,1 15 45 Dạng khác (n = 2) 12,5 ± 6,4 8 17 Toàn b ộ 12,5 ± 7,2 5 45 Th ời gian ph ẫu tích cu ống Glisson trung bình c ủa toàn b ộ nghiên c ứu là 12,6 ± 7,3 phút, nhanh nh ất 5 phút và lâu nh ất 45 phút (cu ống Glisson h ạ phân thùy 1). Ph ẫu tích cu ống Glisson h ạ phân thùy 1 có th ời gian trung bình lâu nh ất (28,8 ± 16 phút). Ph ẫu tích cu ống Glisson thu ỳ gan trái có th ời gian trung bình nhanh nh ất (6 ± 1,4 phút). 204
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 * Tai bi ến khi ph ẫu tích cu ống gan: Tổn th ươ ng rách đường m ật: 1/72 BN (1,4%); ch ảy máu nhu mô gan quanh cu ống: 3/30 BN (10%) được ph ẫu tích en bloc cu ống Glisson. T ổn th ươ ng rách đường m ật được khâu v ới ch ỉ PDS 5/0. Bảng 6: Tổng th ời gian c ặp cu ống ch ọn l ọc cách quãng. Cặp cu ống ph ải ho ặc trái Cặp cu ống m ức phân thùy Tổng th ời gian c ặp cách quãng cách quãng cu ống Số BN Tỷ l ệ% Số BN Tỷ l ệ% ≤ 20 phút 11 33,3 3 75 21 - 40 phút 17 51,5 1 25 ≥ 41 5 15,2 0 0 Tổng s ố 33 100 4 100 Có 33 BN được c ặp cu ống Glisson gan ph ải ho ặc trái cách quãng. C ặp cu ống Glisson m ức phân thùy cách quãng khi c ắt gan h ạ phân thùy cho 4 BN, trong đó t ổng th ời gian c ặp ≤ 20 phút 3 BN. Bảng 7: Phân lo ại c ắt gan và hình thái c ắt gan. Phân lo ại c ắt gan Hình thái c ắt gan Số BN Tỷ lệ % Cắt gan ph ải 16 22,2 Cắt gan trái 8 11,1 Cắt gan l ớn Cắt gan trái + h ạ phân thùy 1 3 4,2 Cắt gan phân thùy sau + h ạ phân thùy 5 1 1,4 Cắt gan phân thùy tr ước + h ạ phân thùy 6 1 1,4 Cắt gan phân thùy sau 14 19,4 Cắt gan phân thùy tr ước 1 1,4 Cắt gan h ạ phân thùy 5, 6 8 11,1 Cắt gan nh ỏ Cắt thu ỳ gan trái 8 11,1 Cắt gan h ạ phân thùy 1 3 4,2 Cắt gan h ạ phân thùy 8 2 2,8 Cắt gan nh ỏ khác 7 9,7 Tổng s ố 72 100 Cắt gan l ớn cho 29 BN (40,3%), trong đó c ắt gan ph ải là 16 BN (21,25%) (13 BN được nút TM c ửa điều tr ị phì đại gan trái). C ắt gan nh ỏ cho 43 BN (59,7%), trong đó cắt phân thùy sau 19,4%, c ắt gan h ạ phân thùy 1 (c ắt thu ỳ Spiegel ho ặc c ắt toàn b ộ h ạ phân thùy 1) cho 3 BN (4,2%). - L ượng máu m ất trung bình c ủa toàn b ộ cu ộc m ổ: 261,4 ± 202,9 ml. - T ỷ l ệ truy ền máu trong m ổ 13,9%. 205
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 BÀN LU ẬN tách nhu mô gan kh ỏi m ảng r ốn gan để 1. K ỹ thu ật ph ẫu tích KSCL cu ống ph ẫu tích lu ồn dây. V ới cách ti ếp c ận gan. này, chúng tôi th ấy l ớp ph ẫu tích r ất rõ ràng (theo bao Laenec), tránh nguy c ơ Về m ặt k ỹ thu ật, khi KSCL cu ống ch ảy máu t ừ nhu mô ho ặc t ổn th ươ ng Glisson gan ph ải ho ặc trái b ằng cách ph ẫu tích riêng r ẽ ĐM gan và TM c ửa mạch máu. Khi ph ẫu tích en bloc chúng tươ ng ứng, chúng tôi th ực hi ện theo k ỹ tôi g ặp tai bi ến rách ch ảy máu nhu mô thu ật c ủa Makuuchi [9]. M ặc dù không quanh cu ống gan ở 3 BN (10%), được gặp tai bi ến khi ph ẫu tích riêng ĐM gan xử lý t ốt b ằng đố t điện ho ặc dùng g ạc và TM c ửa ph ải ho ặc trái, tuy nhiên vi ệc con ép nh ẹ. lựa ch ọn v ị trí ph ẫu tích, ki ến th ức gi ải 2. Gi ải ph ẫu và t ổn th ươ ng t ại ph ẫu cu ống gan và k ỹ n ăng ph ẫu tích là cu ống Glisson liên quan đến k ỹ thu ật. rất quan tr ọng. Đố i v ới cu ống ph ải, ph ẫu Trong nghiên c ứu, ĐM gan trái ph ụ tích riêng ĐM gan và TM cửa ph ải được đến t ừ ĐM v ị trái chi ếm 12,5% (b ảng 1) , th ực hi ện ở b ờ ph ải cu ống gan, ngang khi KSCL cu ống Glisson gan trái, chúng ho ặc trên m ức ống túi m ật, t ươ ng t ự v ới tôi g ặp 2 BN có nhánh ĐM gan trái ph ụ cu ống trái là vi ệc ph ẫu tích ở sát bên ph ải này nên đã ph ẫu tích và c ặp đồ ng th ời đáy dây ch ằng tròn. M ặt sau d ưới TM với cu ống Glisson gan trái khi c ắt gan. cửa ph ải có m ột vài nhánh TM c ửa cho ĐM gan ph ải ph ụ đế n t ừ ĐM m ạc treo hạ phân thùy 1, điểm lu ồn dây ở m ặt sau tr ực tràng 2 BN (2,8%), đều ở BN được dưới TM cửa ph ải có th ể tr ước ho ặc sau cắt gan ph ải và KSCL cu ống ph ải theo các nhánh TM này. C ần tránh làm t ổn cách ph ẫu tích riêng ĐM gan và TM c ửa, th ươ ng các TM c ửa h ạ phân thùy 1 gây chúng tôi ki ểm soát t ốt 2 nhánh ĐM gan ch ảy máu ho ặc đôi khi có th ể ch ủ độ ng ph ải. TM c ửa chia 3 có 2 BN (2,9%) cặp c ắt các nhánh này để vi ệc ph ẫu tích (trong 68 BN được đánh giá trên CT đa ki ểm sát TM c ửa ph ải được thu ận l ợi. dãy). Tuy nhiên, chúng tôi KSCL theo Đối v ới KSCL cu ống Glisson theo cách cách ph ẫu tích en bloc nên không g ặp ph ẫu tích en bloc, Machado m ở nhu mô khó kh ăn khi ki ểm soát t ừng thành ph ần sát r ốn gan, đặ c bi ệt v ới cu ống Glisson trong tr ường h ợp này. Mouly nghiên c ứu gan ph ải, đường m ở nhu mô phía sau KSCL cuống Glisson gan ph ải en bloc cu ống ph ải n ằm gi ữa h ạ phân thùy 7 và trong c ắt gan ph ải v ới thành công 75% củ đuôi. Figueras th ực hi ện ph ẫu tích (toàn b ộ gan ph ải đổ i màu, không có en bloc KSCL cu ống ph ải ho ặc trái b ằng dòng ch ảy ở TM c ửa ph ải, TM c ửa trái cách m ở nhu mô sát r ốn gan, tuy nhiên lưu thông t ốt), 25% th ất b ại x ảy ra ch ủ cần c ặp cu ống gan toàn b ộ khi ph ẫu tích yếu ở nh ững tr ường h ợp có bi ến đổ i gi ải để gi ảm ch ảy máu. Trong nghiên c ứu, ph ẫu TM c ửa (TM c ửa chia 3 ). chúng tôi th ực hi ện k ỹ thu ật t ươ ng t ự nh ư Tr ường h ợp TM c ửa ph ải được nút, Takasaki và Yamamoto, b ằng cách r ạch chúng tôi th ường ph ẫu tích và KSCL ĐM mở bao Glisson ngay sát m ảng r ốn gan, gan, TM c ửa riêng r ẽ do lo ng ại nguy c ơ 206
8. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 đẩy v ật li ệu nút m ạch t ừ TM c ửa ph ải cùng v ới xác định t ốt đường c ắt nhu mô sang TM c ửa trái khi KSCL ki ểu en bloc. gan đã h ạn ch ế ch ảy máu do t ổn th ươ ng Ph ẫu tích riêng ĐM gan, TM c ửa th ực thêm nhánh m ạch trong nhu mô. L ượng hi ện cho 88,2% BN được nút TM c ửa máu m ất trung bình trong m ổ (261,4 ± ph ải, ch ỉ 2 BN (11,8%) được ph ẫu tích en 202,9 ml) ít h ơn nhóm KSCL cu ống gan bloc. 7 BN có huy ết kh ối TM c ửa đề u trong nghiên c ứu c ủa Fu là 354,4 ± được ph ẫu tích riêng ĐM gan và TM c ửa 240,3 ml và Nguy ễn C ường Th ịnh là để KSCL (b ảng 3) . 2 BN có huy ết kh ối TM 300 ± 232 ml [3, 5]. T ỷ l ệ truy ền máu cửa trái lan vào thân chính ph ải ph ẫu tích trong m ổ c ủa chúng tôi 13,9%, th ấp h ơn cả thân chung và TM c ửa ph ải để ki ểm so v ới Nguy ễn C ường Th ịnh 25,2%. soát l ấy huy ết kh ối, tránh để huy ết kh ối di Đặc bi ệt Lê L ộc g ặp t ỷ l ệ truy ền máu đến chuy ển sang TM c ửa ph ải. Figueras và 65% (có đến 38,7% tr ường h ợp c ắt gan Giordano cho r ằng u sát ho ặc xâm l ấn không được ki ểm soát cu ống gan) [2, 3]. th ực s ự cu ống Glisson gan ph ải ho ặc trái (huy ết kh ối TM c ửa) không th ực hi ện KẾT LU ẬN ph ẫu tích en bloc [4, 7]. Nắm v ững gi ải ph ẫu gan, cu ống gan, 3. Vai trò gi ảm máu m ất và xác định kỹ thu ật c ặp KSCL cu ống gan có th ể th ực ranh gi ới ph ần gan c ắt. hi ện an toàn v ới t ỷ l ệ bi ến ch ứng th ấp, Vi ệc ki ểm soát ch ảy máu đạt hi ệu qu ả không m ất nhi ều th ời gian. K ỹ thu ật giúp tươ ng t ự c ặp toàn b ộ cu ống gan khi ph ần làm gi ảm lượng máu m ất trong m ổ. gan c ắt n ằm hoàn toàn trong ph ần gan MINH HO Ạ ẢNH M Ổ được KSCL cu ống gan nh ư c ắt h ạ phân thùy 6, 7 ho ặc phân thùy sau có KSCL cu ống Glisson gan ph ải hay c ắt h ạ phân thùy 2, 3 ho ặc thu ỳ gan trái có KSCL cu ống Glisson gan trái. Không gây ứ máu ru ột và thi ếu máu ph ần gan để l ại (c ắt gan ph ải có KSCL cu ống Glisson gan ph ải, ph ần gan trái không thi ếu máu). Đồng th ời, d ựa vào ranh gi ới vùng thi ếu Ki ểm soát cu ống ph ải en bloc và vùng máu khi ph ẫu tích và c ặp KSCL cu ống thi ếu máu gan ph ải. Glisson t ươ ng ứng giúp xác định chính xác đường c ắt gan, nh ất là khi c ắt gan phân thùy sau ho ặc tr ước (nh ững phân thùy khó xác định đường c ắt gan theo mốc mô t ả c ủa Tôn Th ất Tùng), giúp vi ệc cắt gan đúng gi ải ph ẫu. T ỷ l ệ c ắt gan l ớn trong nghiên c ứu này là 40,3%. L ượng máu mất và truy ền máu trong m ổ c ủa Ki ểm soát cu ống gan ph ải, cu ống phân chúng tôi t ươ ng đối th ấp, m ột ph ần nh ờ thùy sau và tr ước. Vùng thi ếu máu phân vào hi ệu qu ả c ủa vi ệc KSCL cu ống gan thùy tr ước. 207
9. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 TÀI LI ỆU THAM KH ẢO vein inflow occlusion in partial hepatectomy. Am J Surg. 2011, 201 (1), pp.62-69. 1. Ninh Vi ệt Kh ải, Tr ịnh H ồng S ơn, Nguy ễn 6. Galperin E.I, Karagiulian S.R. A new Ti ến Quy ết. Các k ỹ thu ật ki ểm soát m ạch máu simplified method of selective exposure of trong c ắt gan. T ạp chí Y h ọc Thực hành. hepatic pedicles for controlled hepatectomies. 2011, 763 (5), tr.23-26. HPB Surg. 1989, 1 (2), pp.119-130. 2. Lê L ộc. Kinh nghi ệm qua 1.245 tr ường 7. Giordano M, Lopez-Ben S, Codina- hợp c ắt gan ung th ư. Tạp chí Gan m ật Vi ệt Barreras A et al. Extra-Glissonian approach in Nam. 2010, 13, tr.36-45. liver resection. HPB (Oxford). 2010, 12 (2), 3. Nguy ễn C ường Th ịnh, Lê V ăn Thành và pp.94-100. CS. Kết qu ả c ắt gan k ết h ợp ph ươ ng pháp 8. Launois B. The intrahepatic Glissonian Tôn Th ất Tùng, Lortat - Jacob điều tr ị ung th ư approach to liver resection. Surgery of the bi ểu mô t ế bào gan. T ạp chí Y D ược h ọc Lâm Liver and Biliary Tract. Fong Y. Blumgart L.H. sàng 108. 2011, t ập 6, s ố đặ c bi ệt, tr.278-283. Editor W.B. Saunders. 2000, pp.1698-1703. 4. Figueras J, Lopez-Ben S, Llado L et al. 9. Makuuchi M, Mori T, Gunven P et al. Hilar dissection versus the "glissonean" Safety of hemihepatic vascular occlusion approach and stapling of the pedicle for major during resection of the liver. Surgery, hepatectomies: a prospective, randomized Gynecology and Obstetrics. 1987, 164 (2), trial. Ann Surg. 2003, 238 (1), pp.111-119. pp.155-158. 5. Fu S.Y, Lau W.Y, Li G.G et al. A 10. Malassagne B, Cherqui D, Alon R et al. prospective randomized controlled trial to Safety of selective vascular clamping for compare Pringle maneuver, hemihepatic major hepatectomies. J Am Coll Surg. 1998, vascular inflow occlusion, and main portal 187 (5), pp.482-486. 208